健康保险管理办法 第一章总则 第一条为了促进健康保险的发展，规范健康保险的经 营行为，保护健康保险活动当事人的合法权益，提升人民群 众健康保障水平，根据《中华人民共和国保险法》（以下简 称《保险法》）等法律、行政法规，制定本办法。 第二条本办法所称健康保险，是指由保险公司对被保 险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主 要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险 以及医疗意外保险等。 本办法所称医疗保险，是指按照保险合同约定为被保险 人的医疗、康复等提供保障的保险。 本办法所称疾病保险，是指发生保险合同约定的疾病时， 为被保险人提供保障的保险。 本办法所称失能收入损失保险，是指以保险合同约定的 疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为 被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 本办法所称护理保险，是指按照保险合同约定为被保险 人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障的保险。 - 1 - 本办法所称医疗意外保险，是指按照保险合同约定发生 不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险 人提供保障的保险。 第三条健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要 组成部分，坚持健康保险的保障属性，鼓励保险公司遵循审 慎、稳健原则，不断丰富健康保险产品，改进健康保险服务， 护大健康保险覆盖面，并通过有效管理和市场竞争降低健康 保险价格和经营成本，提升保障水平。 第四条‧健康保险按照保险期限分为长期健康保险和 短期健康保险。 长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽 不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。 长期护理保险保险期间不得低于5年。 短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不 含有保证续保条款的健康保险。 保证续保条款，是指在前一保险期间届满前，投保人提 出续保审请，保险公司必须按照原条款和约定费率继续承保 的合同约定。 第五条医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补 偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 费用补偿型医疗保险，是指根据被保险人实际发生的医 疗、康复费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗 - 2 - 保险。 定额给付型医疗保险，是指按照约定的数额给付保险金 的医疗保险。 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实 际发生的医疗、康复费用金额。 第六条中国银行保险监督管理委员会（以下简称银保 监会）根据法律、行政法规和国务院授权，对保险公司经营 建康保险的活动进行监督管理。 第七条，保险公司开展的与健康保险相关的政策性保 险业务，除国家政策另有规定外，参照本办法执行。 保险公司开展不承担保险风险的委托管理服务不适用 本办法。 第二章经营管理 第八条依法成立的健康保险公司、人寿保险公司、养 老保险公司，经银保监会批准，可以经营健康保险业务。 前款规定以外的保险公司，经银保监会批准，可以经营 短期健康保险业务。 第九条除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业 务应当成立专门健康保险事业部。健康保险事业部应当持续 具备下列条件： （一）建立健康保险业务单独核算制度; -3 - （二）建立健康保险精算制度和风险管理制度： （三）建立健康保险核保制度和理赔制度： （四）建立健康保险数据管理与信息披露制度： （五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系 统； （六）配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人 员、核人员和医学教育背景的管理人员： （七）银保监会规定的其他条件。 第十条保险公司应当对从事健康保险的核保、理赔以 及销售等工作的从业人员进行健康保险专业培训。 第十一条保险公司应当加强投保人、被保险人和受益 人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。 第三章产品管理 第十二条保险公司拟定健康保险的保险条款和保险 费率，应当按照银保监会的有关规定报送审批或者备案。 享受税收优惠政策的健康保险产品在产品设计、赔付率 等方面应当遵循相关政策和监管要求。 第十三条，保险公司拟定的健康保险产品包含两种以 上健康保障责任的，应当由总精算师按照一般精算原理判断 主要责任，并根据主要责任确定产品类型。 第十四条医疗意外保险和长期疾病保险产品可以包 -4 - 含死亡保险责任。长期疾病保险的死亡给付金额不得高于疾 病最高给付金额。其他健康保险产品不得包含死亡保险责任， 但因疾病引发的死亡保险责任除外。 医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不得包含生存 保险责任。 第十五条长期健康保险产品应当设置合同犹豫期，并 在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利。长期健康保险 产品的犹豫期不得少于15天。 第十六条保险公司应当严格按照审批或者备案的产 品费率销售短期个人健康保险产品。 第十七条除家族遗传病史之外，保险公司不得基于被 保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。 第十八条•短期团体健康保险产品可以对产品参数进 行调整。 产品参数，是指保险产品条款中根据投保团体的具体情 况进行合理调整的保险金额、起付金额、给付比例、除外责 任、责任等待期等事项。 第十九条保险公司将产品参数可调的短期团体健康 保险产品报送审批或者备案时，提交的审请材料应当包含产 品参数调整办法，并由总精算师遵循审慎原则签字确认。 应当根据产品参数调整办法、自身风险管理水平和投保团体 - 5 - 的风险情况计算相应的保险费率，且产品参数的调整不得改 变费率计算方法以及费率计算需要的基础数据。 保险公司销售产品参数可调的短期团体健康保险产品， 如需改变费率计算方法或者费率计算需要的基础数据的，应 当将该产品重新报送审批或者备案。 第二十条保险公司可以在保险产品中约定对长期医 疗保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。 长期医疗保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则， 触发条件应当客观且能普遍适用，并符合有关监管规定。 第二十一条含有保证续保条款的健康保险产品，应当 明确约定保证续保条款的生效时间。 含有保证续保条款的健康保险产品不得约定在续保时 保险公司有减少保险责任和增加责任免除范围的权利。 保险公司将含有保证续保条款的健康保险产品报送审 批或者备案的，应当在产品精算报告说明保证续保的定价 处理方法和责任准备金计算办法。 第二十二条保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊 重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不 合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条 件。 第二十三条，保险公司在健康保险产品条款中约定的 疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗 - 6 - 技术条件发展的趋势。 健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标 准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约 定不符为理由拒绝给付保险金。 第二十四条保险公司设计费用补偿型医疗保险产品， 必须区分被保险人是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他 费用补偿型医疗保险等不同情况，在保险条款、费率或者赔 付金额等方面予以区别对待。 第二十五条被保险人同时拥有多份有效的费用补偿 型医疗保险保险单的，可以自主决定理赔审请顺序。 第二十六条保险公司可以同投保人约定，以被保险 人在指定医疗机构中进行医疗为给付保险金的条件。 保险公司指定医疗机构应当遵循方便被保险人、合理管 理医疗成本的原则，引导被保险人合理使用医疗资源、节省 医疗费用支出，并对投保人和被保险人做好说明、解释工作。 第二十七条疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等 待期不得超过180天。 第二十八条医疗保险产品可以在定价、赔付条件、保 障范围等方面对贫困人口适当倾斜，并以书面形式予以明确。 第二十九条护理保险产品在保险期间届满前给付的 生存保险金，应当以被保险人因保险合同约定的日常生活能 力障碍引！发护理需要为给付条件。 -7 - 第三十条鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、 新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保 障。 第三十一条鼓励保险公司采用大数据等新技术提升 风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔审 请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人 的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率。 第三十二条保险公司应当根据健康保险产品实际赔 付经验，对产品定价进行回溯、分析，及时修订新销售的健 康保险产品费率，并按照银保监会有关规定进行审批或者备 案。 第三十三条鼓励保险公司提供创新型健康保险产品， 满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。 第三十四条保险公司开发的创新型健康保险产品应 当符合《保险法》和保险基本原理，并按照有关规定报银保 监会审批或者备案。 第四章销售管理 第三十五条保险公司销售健康保险产品，应当严格执 行经审批或者备案的保险条款和保险费率。 第三十六条经过审批或者备案的健康保险产品，除法 定理由和条款另有约定外，保险公司不得拒绝提供。 -8 - 保险公司销售健康保险产品，不得强制搭配其他产品销 售。 第三十七条保险公司不得委托医疗机构或者医护人 员销售健康保险产品。 第三十八条保险公司销售健康保险产品，不得非法搜 集、获取被保险人除家族遗传病史之外的遗传信息、基因检 测资料；也不得要求投保人、被保险人或者受益人提供上述 信息。 保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信 息、基因检测资料作为核保条件。 第三十九条保险公司销售健康保险产品，应当以书面 或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容，对下列事项 作出明确告知，并由投保人确认： （一）保险责任; （二）保险责任的减轻或者免除： （三）保险责任等待期： （四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务； （五）是否提供保证续保以及续保有效时间； （