团体标准 T/CIATCM 030.2—2019 中医临床护理信息基本数据集 第2部分：护理记录 Basic datasets for clinical nursing in the hospitals of Traditional Chinese Medicine — Part2：Nursing Records 2019 - 03 - 20发布 2019 - 05 - 01实施 中 国 中 医 药 信 息 学会 发布 ICS 35.240.80 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.2 —2019 I 目 次 前言 ................................ ................................ ................ Ⅱ 1 范围 ................................ ................................ .............. 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ .... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ........ 1 4 数据集元数据属性 ................................ ................................ .. 2 5 数据元属性 ................................ ................................ ........ 3 5.1 数据元公用属性 ................................ ................................ 3 5.2 数据元专用属性 ................................ ................................ 3 5.2.1 中医护理方案实施效果评价子集 ................................ ............... 3 5.2.2 临床护理记录子集 ................................ ........................... 3 5.2.3 术前准备护理记录子集 ................................ ....................... 3 5.2.4 保护性约束护理记录子集 ................................ ..................... 3 5.2.5 压疮护理记录子集 ................................ ........................... 3 5.2.6 体温记录子集 ................................ ............................... 3 5.2.7 血糖监测记录子集 ................................ ........................... 3 5.2.8 静脉输液记录子集 ................................ ........................... 3 5.2.9 密闭式静脉输血记录子集 ................................ ..................... 3 5.2.10 药物过敏试验 记录子集 ................................ ...................... 3 5.2.11 PICC使用记录子集 ................................ ......................... 4 5.2.12 镇痛泵（ PCA）使用记录子集 ................................ ................ 4 5.2.13 患者转科交接记录子集 ................................ ...................... 4 5.2.14 手术患者转出病区交接记录子集 ................................ .............. 4 5.2.15 健康教育评价 ................................ .............................. 4 5.3 数据元值域代码表 ................................ ................................ 50 索引 ................................ ................................ ................ 65 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.2 —2019 II 前 言 本标准按照 GB/T1.1—2009给出的规则起草。 本标准由国家中医药管理局提出。 本标准由中国中医药信息 学会归口。 《中医临床护理信息基本数据集》分为 9个部分： ——第1部分：护理评估记录 ——第2部分：护理记录 ——第3部分：ICU护理记录 ——第4部分：NICU护理记录 ——第5部分：急诊护理记录 ——第6部分：产科护理记录 ——第7部分：血液净化护理记录 ——第8部分：手术室护理记录 ——第9部分：消毒供应中心记录 本部分为《中医临床护理信息基本数据集》的第 2部分。 本标准起草单位：山东中医药大学附属医院、湖北省中 医院、广东省中西医结合医院、广东省中医 院、青岛市中医院、烟台市中医院、北京智护健康科技有限公司、江苏省中医院 。 本标准主要起草人：李平、牟善芳、包月、刘淑娟、翟燕、冯凤、许凤秀、王庭敏、赵蒙、刘继芬、 万长秀、周 琼、谢小兰等 。 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.2 —2019 1 中医临床护理信息数据集 第2部分：护理记录 1 范围 本标准规定了 中医护理记录基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性。 本标准适用于 指导临床护理记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发 。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 2261.1－2003 个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码 GB/T 2261.2－2003 个人基本信息分类与代码 第2部分：婚姻状况代码 GB/T 2261.4－2003 个人基本信息分类与代码 第4部分：职业类别代码 GB/T 3304－1991 中国各民族的罗马字母拼写法与代码 GB/T 4658－2006 学历代码 GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码 WS/T 303－2009 卫生信息数据元标准化规则 WS/T 305－2009 卫生信息数据集元数据规范 WS/T 306－2009 卫生信息数据集分类与编码规则 WS/T 370－2012 卫生信息基本数据集编制规范 WS 364.2－2011 卫生信息数据元值域代码 第2部分:标识 WS 364.7－2011 卫生信息数据元值域代码 第7部分:体格检查 WS 364.9－2011 卫生信息数据元值域代码 第9部分:实验室检查 WS 364.10－2011 卫生信息数据元值域代码 第10部分:医学诊断 WS 364.11－2011 卫生信息数据元值域代码 第11部分:医学评估 WS 364.12－2011 卫生信息数据元值域代码 第12部分:计划与干预 WS 364.15－2011 卫生信息数据元值域代码 第15部分:卫生人员 WS 365－2011 城乡居民健康档案基本数据集 WS 372.5—2011 疾病管理基本数据集 第5部分：2型糖尿病患者健康管理 WS 445.1－2014 电子病历基本数据集 第1部分:病例概要 WS 445.7－2014 电子病历基本数据集 第7部分:护理操作记录 WS 445.8－2014 电子病历基本数据集 第8部分:护理评估与计划 WS 445.13－2014 电子病历基本数据集 第13部分:住院病程记录 ICD—9 国际疾病分 类 第9版 临床修订 ICD—10 国际