团体标准 T/CIATCM 030.8—2019 中医临床护理信息基本数据集 第8部分：手术室护理记录 Basic datasets for clinical nursing in the hospitals of Traditional Chinese Medicine —Part8:Operating Room Nursing Records 2019 - 03 - 20发布 2019 - 05 - 01实施 中 国 中 医 药 信 息 学会 发布 ICS 35.240.80 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.8 —2019 I 目 次 前言 ................................ ................................ ................ Ⅱ 1 范围 ................................ ................................ .............. 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ .... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ........ 1 4 数据集元数据属性 ................................ ................................ .. 2 5 数据元属性 ................................ ................................ ........ 2 5.1 数据元公用属性 ................................ ................................ 2 5.2 数据元专用属性 ................................ ................................ 2 5.2.1 术前访视护理记录子集 ................................ ...................... 2 5.2.2 手术患者压疮高危因素评估子集 ................................ .............. 2 5.2.3 手术护理记录子集 ................................ .......................... 3 5.2.4 手术清点护理记录子集 ................................ ...................... 3 5.2.5 手术安全核查记录子集 ................................ ...................... 3 5.2.6 手术患者出手术室交接记录子集 ................................ .............. 3 5.2.7 术后访视护理记录子集 ................................ ...................... 3 5.2.8 手术室医用高值耗材记录 子集 ................................ ................ 3 5.2.9 手术室病理标本送检记录子集 ................................ ................ 3 5.3 数据元值域代码表 ................................ ............................. 33 索引 ................................ ................................ ................ 45 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.8 —2019 II 前 言 本标准按照 GB/T1.1—2009给出的规则起草。 本标准由国家中医药管理局规划提出。 本标准由中国中医药信息 学会归口。 《中医临床护理信息基本数据集》分为 9个部分： ——第1部分：护理评估记录 ——第2部分：护理记录 ——第3部分： ICU护理记录 ——第4部分： NICU护理记录 ——第5部分：急诊护理记录 ——第6部分：产科护理记录 ——第7部分：血液净化护理记录 ——第8部分：手 术室护理记录 ——第9部分：消毒供应中心记录 本部分为《中医临床护理信息基本数据集》的第 8部分。 本标准起草单位：山东中医药大学附属医院、湖北省中医院、广东省中西医结合医院、广东省中医 院、青岛市中医院、烟台市中医院、北京智护健康科技有限公司、江苏省中医院 。 本标准主要起草人：李平、牟善芳、包月、刘淑娟、翟燕、冯凤、许凤秀、王庭敏、赵蒙、刘继芬、 万长秀、 周琼、谢小兰等。 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.8 —2019 1 中医临床护理信息基本数据集 第8部分：手术室护理记录 1 范围 本标准规定 了手术室护理记录信息基本数据集的数据集元数据属性和数据元属 性。 本标准适用于 指导手术室护理记录基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发 。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引 下列文件 对于本文件的应用是必不可少的 。 GB/T 2261.1－2003 个人基本信息分类与代码 第1部分：人的性别代码 WS/T 303－2009 卫生信息数据元标准化规则 WS/T 305－2009 卫生信息数据集元数据规范 WS/T 306－2009 卫生信息数据集分类与编码规则 WS/T 370－2012 卫生信息基本数据集编制规范 WS 364.7－2011 卫生信息数据元值域代码 第7部分:体格检查 WS 364.9－2011 卫生信息数据元值域代码 第9部分: 实验室检查 WS 364.10－2011 卫生信息数据元值域代码 第10部分: 医学诊断 WS 364.11－2012 卫生信息数据元值域代码 第11部分:医学评估 WS 364.12－2011 卫生信息数据元值域代码 第12部分:计划与干预 WS 445.5－2014 电子病历基本数据集 第5部分: 一般治疗处置记录 WS 445.7－2014 电子病历基本数据集 第7部分:护理操作记录 WS 445.8－2014 电子病历基本数据集 第8部分:护理评估与计划 WS 445.15－2014 电子病历基本数据集 第15部分:出院小结 ICD—9—CM—3 国际疾病分类组织 第9版 临床修订 第3卷 ICD—10 国际疾病分类 第10版 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 3.1 数据集 dataset 具有一定主题，可以标识并可以被计算机化处理的数据集合。 [WS/T 306 -2009，定义3.1] 3.2 数据集编码 dataset coding 在分类的基础上，给数据集赋予的有一定规律性、计算机容易识别与处理的符号。 [WS/T 306 -2009，定义3.2] 3.3 数据集标引 dataset indexing 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.8 —2019 2 指分析数据集的内容属性及相关外表属性，并用特定语言表达分析出的属性或特征，从而赋予数据 集检索标识的过程。 [WS/T 306 -2009，定义3.3] 4 数据集元数据属性 标题依据 WS/T 370－2012，数据集元数据属性见表 1。 表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 中医临床护理信息基本数据集 第8部分： 手术室护理记录 数据集标识符 HDSD00.B7_V1.0 数据及发布方 —单位名称 中国中医药信息 学会 关键词 手术室护理 数据集语种 中文 数据集分类 —类目名称 中医药综合 内容信息子集 数据集摘要 记录对手术患者的术前访视、术中护理、手术清点、安全 核查、病理标本管理、手术患者交接及术后访视护理等 数据集特征数据元 手术名称、手术体位代码、麻醉方法代码、手术日期时间、 术毕患者去向 代码、手术室压疮高危因素评估、手术安全 核查标志、术前清点、关前核对标志、关后核对标志、 术 中压疮高危因素评估代码 5 数据元属性 5.1 数据元公用属性 数据元