ICS11.020 CCSC50 T/SZMA 深圳市医学会团体标准 T/SZMA008—2026 基层医疗卫生机构 高血压医防融合服务规范 Specificationfortheintegrationofmedicalcareandprevention servicesofhypertensioninprimaryhealthcarefacilities我们 2026-03-20发布 2026-03-20实施 深圳市医学会  发布 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/SZMA008—2026 I目次 前言...............................................................................II 1范围.............................................................................1 2规范性引用文件...................................................................1 3术语和定义.......................................................................1 4基本要求.........................................................................2 5服务内容及要求...................................................................3 6质量控制与监测评估...............................................................8 附录A（规范性）血压分类与高血压分级..............................................10 附录B（资料性）心血管风险水平分层及影响因素......................................11 附录C（资料性）生活方式干预主要措施和目标........................................13 参考文献...........................................................................14 全国团体标准信息平台 T/SZMA008—2026 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由深圳市慢性病防治中心提出。 本文件由深圳市医学会归口。 本文件起草单位：深圳市慢性病防治中心、北京大学深圳医院、深圳市卫生健康发展研究和数 据管理中心、深圳市家庭医生协会。 本文件主要起草人：赵志广、吕德良、吴肖冰、吴淳、郑静、余贺杲、谢尉、谢凤珠、李美红、 孙风芹、黄瑞梅、张紫阳、游玥玥、谢泽宇、王云飞。 全国团体标准信息平台 T/SZMA008—2026 1基层医疗卫生机构高血压医防融合服务规范 1范围 本文件规定了基层高血压医防融合服务的基本要求、服务内容及要求和质量控制与监测评估。 本文件适用于深圳市辖区内承担国家基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构对18周岁及以 上的原发性高血压患者及其易患人群的健康管理服务。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用 文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单） 适用于本文件。 GB/T11822科学技术档案卷构成的一般要求 GB/T26162信息与文献文件（档案）管理概念与原则 GB/T35273信息安全技术个人信息安全规范 GB/T39725信息安全技术健康医疗数据安全指南 GB/T41207信息与文献文件（档案）管理体系实施指南 WS/T424人群健康监测人体测量方法 DB4403/T42智慧家庭病床服务规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 原发性高血压primaryhypertension 由遗传与环境因素综合造成，伴随或不伴随多种心脑血管危险因素，以血压升高为主要表现的 临床综合征。 3.2 高血压易患人群hypertension-susceptiblepopulation 具有高血压易患因素的人群。 注：包括正常高值血压、超重和肥胖、过量饮酒、高血压家族史、高盐饮食及年龄＞55岁或更年期女性。 3.3 医防融合integrationofmedicalcareandprevention 公共卫生服务与临床诊疗服务相融合，将预防、治疗、护理、康复等有机衔接，形成“病前主 动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的一体化健康管理服务模式。 3.4 随访follow-up 医疗卫生机构对特定病人健康状况开展的追踪观察活动。 注：方式包括医防融合随访、家庭随访、远程随访等。 全国团体标准信息平台 T/SZMA008—2026 23.5 双向转诊two-wayreferralsystem 医务人员根据患者病情治疗的需要，在上级和下级医疗机构之间实现转院的过程。 [来源：GB/Z41820—2022，3.10] 3.6 健康管理healthmanagement 对个体或群体健康进行监测、分析、评估，提供健康咨询和指导，及对影响健康的危险因素进 行干预的过程。 [来源：GB/T39509—2020，3.1] 3.7 基层医疗卫生机构primaryhealthcarefacilities 一级医院、乡镇卫生院、社区健康服务机构、门诊部、中医馆、诊所、医务室、卫生所等。 注：引自《深圳市基本公共卫生服务管理办法》。 4基本要求 4.1服务团队 4.1.1基层医疗卫生机构应成立由家庭医生、护士和公共卫生人员组成的服务团队，为居民提供诊 前、诊中、诊后全链条的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构可在上述人员基础上增配高血压 相关专科医生、中医师、药师、社工、义工等人员。团队中的医务人员均应具有相关的执业资格证 并经培训且考核合格后上岗。 4.1.2诊前服务宜由导诊护士负责，可辅以经培训合格的社工、义工等，负责为高血压患者或易患 人群提供血压、身高、体重、腰围等体格测量，并提供健康教育服务。 4.1.3接诊的医师应熟练掌握高血压诊断、治疗和健康管理知识和技能，负责为高血压患者及其易 患人群提供规范的疾病诊疗及健康管理服务。 4.1.4诊后服务应由服务团队人员分工合作，负责完成预约追踪、家庭随访、远程随访、质量控制 和监测评估等工作。 4.1.5基层医疗卫生机构负责人应明确服务团队人员职责分工，建立人员培训、绩效激励等规章制 度。 4.2区域及设施设备 4.2.1应设置诊前服务区域，配备血压计、身高体重计、腰围尺、电脑等基础设备。 4.2.2血压计宜使用通过国际认证的上臂式电子血压计，不应使用传统的台式水银柱血压计以及腕 式或手指式电子血压计。 4.2.3应配备辅助检测设备，至少包括血常规分析仪、尿常规分析仪、心电图机，还应配备标准对 数视力表和测量腰围的软尺。有条件的基层医疗卫生机构，除上述设备外，宜增配血生化分析仪、 动态血压监测仪、心脏超声设备、血管彩色多普勒超声设备、胸部X线检查设备、眼底检查设备等。 4.3药物 4.3.1应配备基本降压药物，至少包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）血管紧张素Ⅱ受 体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、利尿剂。有条件的基层医疗卫生机构，除上述基 本降压药物外，宜增配血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）。 4.3.2应设药品专柜，分类定位存放且标识应清晰可见，不应着地堆放。 全国团体标准信息平台 T/SZMA008—2026 34.3.3应定期检查药品有效期，按先进先出、近期先出的原则配发药品，并及时补充，确保药品无 积压、过期或变质。 4.3.4对于因条件限制暂时无法配备的药品，应建立预约取药、第三方物流药品配送等机制。 4.4信息系统 4.4.1应规范网络环境接入方式，确保在安全网络环境下加载信息系统并正常使用基层高血压医防 融合服务模块。 4.4.2信息系统应同时具备高血压筛查、基本临床诊疗、随访管理、健康体检、双向转诊等功能。 4.4.3高血压筛查模块应自动识别就诊患者类型，可通过颜色辨识高血压患者、需测量血压患者、 待确诊的疑似高血压患者等。 示例：紫色标记为已建立高血压档案的高血压患者。 4.5资料安全管理 4.5.1涉及个人信息的资料，应符合GB/T35273的规定。 4.5.2存储高血压患者的电子版数据资料，应符合GB/T39725的规定。 4.5.3存储高血压患者的纸质工作材料，应符合GB/T11822、GB/T26162、GB/T41207的规定。 5服务内容及要求 5.1服务流程 基层医疗卫生机构应为服务对象提供诊前、诊中、诊后全流程健康管理服务，包括高血压筛查、 健康教育、诊断、生活方式干预、药物治疗、随访管理、健康体检、转诊等服务。在患者管理过程 中，应与上级医院建立协作机制，实现双向转诊，为患者提供全方位、连续性健康管理服务。服务 流程按图1所示。 图1服务流程图 5.2诊前服务 5.2.1血压和心率测量 5.2.1.1测量前，