ICS11.020 CCSC50 团体标准 T/BRACDCHE001-2026 基层医疗卫生机构慢性病健康教育 服务指南 Guidelinesforchronicdiseasehealtheducationservicesinprimary medicalinstitutions 2026-01-08发布 2026-01-08实施 北京慢性病防治与健康教育研究会 发布 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE001-2026 I目次 前言...........................................................................................................................................................II 引言..........................................................................................................................................................III 1范围........................................................................................................................................................1 2规范性引用文件....................................................................................................................................1 3术语和定义............................................................................................................................................1 4服务流程................................................................................................................................................1 附录A（规范性）服务流程图............................................................................................................4 附录B（规范性）患者沟通内容指引................................................................................................5 附录C（资料性）健康教育处方模板................................................................................................6 附录D（资料性）健康教育处方内容示范清单................................................................................7 参考文献....................................................................................................................................................8 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE001-2026 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规 则》的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由福建医科大学附属漳州市医院提出。 本文件由北京慢性病防治与健康教育研究会归口。 本文件起草单位：福建医科大学附属漳州市医院、中国中医科学院西苑医院、北京大学 医学部、漳州市疾病预防控制中心、漳州市福康医院、首都医科大学附属北京佑安医院、中 日友好医院、福建医科大学、厦门大学、深圳北京大学香港科技大学医学中心、北京地坛医 院、北京协和医院、漳州市东铺头社区卫生服务中心。 本文件主要起草人：蒋辉、訾明杰、赵励彦 其他起草人：汤雯婷、张卓、戴丽彬、张海洪、盛艾娟、余中光、李佳月、周运翱、陈 旻、马永慧、吉萍、张如意。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE001-2026 III引言 随着现代生活水平的持续提升与疾病谱的演变，人们对健康的需求已从“疾病治疗”向 “全周期健康管理”转变。科学、人文、长期、规范的健康教育工作是基层医疗卫生机构践 行社会主义核心价值观的突出体现。健康教育可以促进慢性病相关健康知识的普及、对患者 进行心理保健，也可以进一步发挥药物治疗、饮食习惯调整、运动康复、家庭心理支持、社 会文化活动熏陶等综合化手段的效果，从而影响和改变人们的生活方式，促进健康行为的形 成与提升，更好地实现健康管理，在减轻个人、家庭、社会经济负担的同时提高全民健康水 平和生活质量。基层医疗卫生机构作为公共卫生工作的前沿阵地与重要枢纽，其健康教育工 作的核心目标正逐步实现转型升级：推动健康教育对象从健康促进活动及健康生活方式的被 动参与者，向主动践行健康行为、自觉履行个人健康责任的主体转变。 本文件提出基层医疗卫生机构慢性病健康教育服务指南，供实践参考。 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE001-2026 1基层医疗卫生机构慢性病健康教育服务指南 1范围 本文件为基层医疗卫生机构提供了慢性病健康教育的服务方法及过程的指导，适用于基 层医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部 和诊所等；适用人群为基层医疗卫生机构的健康教育团队人员。 本文件不适用于传染性疾病、严重精神障碍疾病的健康教育。 2规范性引用文件 DB34/T4701-2024健康教育处方规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 慢性病chronicdiseases 对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据的疾病的概 括性总称。 3.2 健康教育healtheducation 在需求评估基础上，在科学理论指导下，通过信息传播、教育和行为干预等方法，帮助 人们树立科学健康理念、掌握健康知识和技能、自觉采纳有利于健康的行为和生活方式的一 系列活动及过程。 3.3 健康教育处方healtheducationprescription 医疗卫生机构及其专业技术人员开具的，用于指导患者或公众进行自我保健和家庭健康 管理的书面指南或建议，旨在帮助患者或公众采取积极的健康行为，管理疾病、减轻症状， 或预防健康问题的发生，维护或改善他们的健康和福祉。 4服务流程 4.1评估需求 全国团体标准信息平台 T/BRACDCHE001-2026 2根据慢性病患者/服务对象的病情和处境，明确患者接受健康教育的自愿性与可行性， 评估其健康教育需求。应关注特殊人群的弱势地位及个体的脆弱性。包括： ——对年轻患者重点评估功能康复需求、健康行为管理能力； ——对老年患者重点评估环境适应与改造、安全防范及日常护理能力；评估其心理状态 及社交需求； ——若患者与家庭成员同为老年人，再评估其获取社会支持的条件、寻求基层医疗卫生 机构或专业照护机构协助的能力； ——对心理状态不佳的患者专门评估其心理健康状态、心理疏导需求； ——对可能引起或加重患者心理负担的情形（例如疾病并发症）可另有评估和反馈方式。 ——若患者拒绝参与健康教育，可考虑其他更恰当方式与方法征求患者意见。 具体服务流程按附录A。 4.2制定处方 4.2.1配备人员 建立健康教育团队，安排合适的专(兼)职人员： ——至少配备1名医生和1名护理人员； ——根据服务对象数量及健康教育工作量，相应提高医护人员的配比； ——可视条件进一步配备具有相应执业资质的公共卫生医师、营养师、药剂师、运动处 方师、康复师、心理咨询师、中医师等； ——对专(兼)职医护人员在慢性病健康教育知识和技能方面开展必要培训。 4.2.2沟通目标 与服务对象进行沟通并评估其需求，向服务对象（门诊或住院患者）说明健康教育目的、 内容、个人信息与隐私数据使用方式，应事先取得其同意；对无完全民事行为能力的患者， 应尽可能取得其监护人同意。 患者沟通内容指引按附录B。 注1：目标不可过高（否则易失去信心），也不可过低（达不到刺激学习的兴趣）。 注2：可由简到繁，循序渐进，分期分阶段进行。 示例： 使新确诊高血压的患者在一周内掌握血压测量方法，能独立或在家属协助下正确使用某家用血压计测 量收缩压和舒张压并读取计数，判断是否在正常范围。 4.3实施处方 4.3.1方式 健康教育处方的实施方式可以多种多样，注重沟通技巧和教育实效。如： ——以文字和图画的形式，制作