ICS03.080.99 CCSA16 团体标准 长期居家上门医疗护理服务规范 Long-termHome-basedIn-homeMedicalNursingServiceSpecification 2025—12—31发布 2026—1—1实施T/TFZX63—2025 成都市医养结合协会长期照护专委会 四川省天府新区质量技术协会发布 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/TFZX63—2025 I前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由麦瑞康（成都）健康养老服务有限公司提出。 本文件由成都市医养结合协会长期照护专委会、四川天府新区质量技术协会共同归口。 本文件起草单位：四川大学华西医院、四川大学华西临床医学院护理学院、成都市医养结合协会长 期照护专委会、成都市第八人民医院（成都市老年健康服务发展中心）、麦瑞康（成都）健康养老服务 有限公司、广州中远海运健康管理有限公司、江苏愈万家养老服务有限公司、北京颐年尊养医疗科技有 限公司、南京丁香园健康管理有限公司、成都高新区社事投资发展有限公司、南京佑宁护理站有限公司、 云南奕康护理服务有限公司、南宁佑宁健康养老服务有限公司、四川乐喜邻护理站有限公司、成都泛爱 社会工作服务中心、成都幸运草养老服务有限公司、柳州佑宁健康养老服务有限公司。 本文件主要起草人：张凤英、林秀芳、陈芍、罗琳文、臧立莉、魏素文、朱丹华、张潇颖、董晓琴、 李芸、彭晓青、曾玉萍、刘艳、卢瑞兰、邓胜敏、王云春、张英、黄必蓉、李吉敏、余霞、毛晓庆、杜 宇洋、杨驭川、付自琴。 全国团体标准信息平台 T/TFZX63—2025 2长期居家上门医疗护理服务规范 1范围 本文件规定了长期护理服务领域居家上门医疗护理服务的术语和定义、基本要求、服务对象与评估、 服务内容与规范、服务流程、服务质量控制、安全管理、应急处置、档案管理及投诉处理等核心要求。 本文件适用于依法登记、具备失能老年人专业照护服务资质的养老服务企事业单位、医疗机构及其 他社会组织开展长期居家上门医疗护理服务，亦可用作相关机构实施服务管理与质量评估的依据。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T42195-2022老年人能力评估规范 MZ/T234-2024家庭养老床位服务基本规范 《长期护理失能等级评估标准（试行）》国家医疗保障局及民政部 《国家长期护理保险服务项目目录(试行)》国家医疗保障局 《家庭服务业管理暂行办法》中华人民共和国商务部 《基层护理技术操作指南》国家卫生健康委员会 3术语和定义 3.1 长期护理服务Long-termCareServices 为因年老、疾病、伤残等因素导致生活完全不能自理或部分不能自理的失能人员提供的持续性照护 服务，涵盖生活照料、医疗护理、康复护理、心理支持等综合性服务内容。 3.2 居家上门医疗护理服务Home-basedMedicalNursingServices 由具备相应资质的专业护理人员赴服务对象居住场所，提供与基本生活照料密切关联的基础医疗护 理服务的总称，具体包括但不限于一般护理查体、个人基础护理、专项护理、康复护理、慢病管理等医 疗护理服务项目。 3.3 服务对象ServiceRecipients 依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》评定为轻度及以上失能等级的人员，以及其他因疾病、 伤残等导致生活不能自理，需长期医疗护理支持的人员。 3.4 全国团体标准信息平台 T/TFZX63—2025 3专业护理人员ProfessionalNurses 持有《护士执业证书》并按规定定期注册，具备相应医疗护理专业能力，经所在机构备案且完成居 家护理专项培训的护理人员。 4基本要求 4.1服务主体要求 4.1.1应依法登记，取得医疗机构执业许可证或养老服务机构备案证明等相应资质文件。 4.1.2具备与服务内容相匹配的专业人员队伍，明确各岗位人员职责，建立社区居家“医护-公卫-护 患”协同工作机制。 4.1.3建立并完善服务管理制度、质量控制制度、安全管理制度、应急预案及隐私保护制度。 4.1.4在服务场所显著位置公示服务项目、收费标准、服务流程、投诉渠道及联系方式等信息。 4.1.5配备必要的医疗护理设备、器械及个人防护用品，确保设备性能完好、符合相关安全标准要求。 4.2服务人员要求 4.2.1恪守职业道德规范，尊重服务对象人格尊严、隐私及自主选择权，服务态度热情、耐心、周到。 4.2.2具备相应专业资质及服务能力，熟悉国家相关政策及法律法规，每年完成不少于40学时的继续教 育，培训内容涵盖政策法规与职业道德、基础医学知识、居家常见疾病护理、感染控制与安全管理、急 救技能、上门医疗风险辨别及预防、应急处理培训、老年人保护法培训等。 等核心模块。 4.2.3熟练掌握本规范及相关服务流程，具备居家环境下护理操作技能及风险防控能力。 4.2.4身心健康，无传染性疾病，持有有效的健康证明文件。 具备良好的沟通协调能力及观察应变能力，能与服务对象及家属有效沟通，及时掌握服务需求并做好相 应处理。 4.3服务环境要求 4.3.1服务对象居住环境应满足通风良好、光线充足、温度适宜的要求，地面需干燥防滑、无障碍物， 保障护理操作安全实施。 4.3.2护理操作实施区域应保持相对整洁，必要时进行环境清洁消毒，符合院感防控相关要求。 4.3.3指导和协助服务对象及家属优化居家照护环境，提供适老化改造及安全防护专业建议。 5.评估流程及要求 5.1服务机构接收服务申请后，应在5个工作日内安排2名及以上专业人员（至少含1名护士）上门开展 全面评估。 5.2评估工作应遵循客观、公正、全面的原则，依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》及相关医 疗护理评估标准执行。 5.3评估内容应至少涵盖：服务对象基本信息、健康状况（含病史、当前病情、生命体征、用药情况等）、 功能状态（含肢体活动能力、认知能力、吞咽能力等）、生活自理能力、居家环境安全风险、家庭照护 能力、心理状态、社会关系与社会支持及服务需求等。 5.4评估完成后，应在5个工作日内形成《居家医疗护理服务评估报告》，明确服务等级、服务需求、 护理重点及注意事项，经服务对象或其监护人确认签字后归档管理。 全国团体标准信息平台 T/TFZX63—2025 45.5建立定期复评机制：首次服务后1个月内完成首次复评，后续每半年度至少复评1次；服务对象病情 发生变化时，应即时开展动态评估，并据此调整服务等级和计划。 6服务内容与规范 居家上门医疗护理服务内容应基于评估结果，结合服务对象需求制定个性化服务计划，遵循“一人 一策”原则，具体涵盖以下核心服务项目： 6.1一般护理查体 6.1.1生命体征监测 规范实施体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等监测操作，准确记录监测结果；发现异常时，应 即时告知服务对象及家属，并提出就医建议。血压监测需遵循固定时间、固定体位、固定部位的原则； 血氧饱和度监测应规范操作流程，指导服务对象及家属正确使用血氧饱和度测量仪。 6.1.2一般状况评估 观察服务对象意识状态、瞳孔、精神状态、皮肤黏膜情况，询问饮食、二便情况及睡眠状况等，及 时识别潜在健康风险，并做好记录。 6.2护理服务 6.2.1伤口护理 对术后伤口、压疮、溃疡等创口实施清洁、消毒、换药等操作，严格执行无菌技术操作规范；观察 并记录伤口愈合情况、伤口大小、渗液量及颜色等变化，落实感染预防措施。压疮护理应遵循“预防为 主”原则，指导服务对象及家属开展体位转换、皮肤清洁等预防护理。 6.2.2管道护理 涵盖留置胃管、尿管到期更换及胃造瘘管、其他引流管、PICC管等留置管道的护理。做好管道固定、 清洁及通畅性维护，观察并记录引流液颜色、量、性状；按规范定期更换敷料及引流袋，指导服务对象 及家属掌握管道日常维护方法及异常情况处理措施。 6.2.3氧疗护理 指导服务对象及家属正确使用吸氧装置，检查设备运行状态及氧气压力；监测血氧饱和度变化，依 据医嘱调整吸氧流量；做好吸氧部位皮肤护理，预防压疮及感染发生。 6.2.4雾化吸入护理 依据医嘱配置雾化药物，指导服务对象配合完成雾化治疗，观察并记录治疗反应，按规范清洁消毒 雾化装置。 6.2.5物理降温 针对发热服务对象，可采用温水擦浴等物理降温方法，严格遵循操作规范；监测并记录体温变化及 降温效果。 全国团体标准信息平台 T/TFZX63—2025 56.3药物护理服务 6.3.1药物喂服 严格执行“三查七对”制度，核对药物名称、剂量、用法、用药时间及服务对象信息；协助服务对 象按时、按量服药，观察并记录用药反应。 6.3.2注射护理 涵盖胰岛素笔注射、皮下注射、肌肉注射等操作，严格执行无菌技术规范，规范选择并轮换注射部 位，做好注射后观察；按需指导服务对象及家属掌握正确注射方法。 6.3.3其他给药方式护理 包括直肠给药、滴眼/耳/鼻药等，严格遵循相应操作规范，确保给药效果。 6.3.4用药指导 向服务对象及家属讲解药物作用机制、不良反应、注意事项及用药依从性要求，发放可视化用药指 导手册。 6.4康复护理服务 6.4.1肢体功能康复 依据康复评估结果及康复计划，协助服务对象开展肢体活动训练、关节活动度训练、良肢位摆放等 康复干预；指导服务对象及家属掌握正