ICS 11.120.10 CCS NMSP C 10 内 蒙 古 标 准 发 展 促 进 会 团体标准 T/NMSP 113—2025 医疗机构药物滥用 监测工作 规范 Specificat Specification for drug abuse monitoring in medical Institutions 2025-12-31发布 2025-12-31实施 内蒙古标 准发展促进会 发布 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/NMSP 113—2025 I 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起 草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由内蒙古自治区药品审评和药物警戒中心提出。 本文件由内蒙古标准发展促进会归口。 本文件起草单位：内蒙古自治区药品审评和药物警戒中心、内蒙古自治区质量和标准化研究院、呼和 浩特市检验检测中心、包头市药物警戒中心、赤峰市产品质量检验检测中心、鄂尔多斯市检验检测中心、 内蒙古自治区精神卫生中心、鄂尔多斯市中心医院、内蒙古医科大学第二附属医院。 本文件主要起草人：世伟、张倩、王聪慧、王振兴、阿拉腾花、毕力格、蒋 柠、张超、贾安、袁新敏、 李妍、皮松宁、包翰东、董琪、李文洁、赵东涛、冯玉婷、李伟、木兰、吕树梅、杜健、牧 仁、杨俊丽、 王明波。 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/NMSP 113 —2025 1 医疗机构药物滥用监测工作规范 1 范围 本文件规定了医疗机构药物滥用监测工作的基本要求、工作要求和持续改进。 本文件适用于指导医疗机构药物滥用监测工作。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 医疗机构 medical institution 依据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，经登记取得《医疗机构执业许 可证》的机构。 药物滥用 drug abuse 非医疗目的使用具有依赖特性的药物（或物质），使用者对此类药物产生依赖（瘾癖），强迫和无止 境地追求药物的特殊精神效应，由此带来严重的个人健康与公共卫生和社会问题。 药物依赖 drug dependence 药物与机体相互作用造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫的连续或定期的 用药行为和其他反应。目的是感受它的精神效应，或是避免由于断药所引起的不舒适，可以发生或不发生 药物耐药性。同一人可以对一种以上药物产生依赖性。世界卫生组织将药物依赖性分为精神依赖性和躯体 依赖性。 3.4 群体药物滥用事件 mass drug abuse incident 因非医疗目的滥用麻精药品等可成瘾药物，引发多人集中出现健康损害，需采取应急措施应对的公共 卫生事件。 4 要求 组织机构 4.1.1医疗机构应设立或者指定机构承担本单位的药物滥用监测工作，明确分管领导和责任部门。 4.1.2二级及以上医疗机构应成立由院长和分管院长参加的药物滥用监测工作协调领导小组，组长由分管 院长担任，小组由专（兼）职监测员、医务、药学、检验、护理、临床科室等负责人组成。其中临床科 室负责人为第一责任人，监测员为直接责任人。 4.1.3医疗机构应由临床、护理、药学、检验等相关专家组成药物滥用监测专家组，负责对严重药物滥用 事件进行分析和评价。 4.1.4医疗机构应定期考查本单位药物滥用监测工作情况（至少每年一次），制定药物滥用监测年度工作 计划。 全国团体标准信息平台 T/NMSP 113 —2025 2 4.1.5医疗机构应建立药物滥用监测工作考核机制，制定考核方案，把药物滥用监测工作纳入医疗机构临 床科室绩效考核及年底评优工作中。 4.1.6医疗机构应建立并保存药物滥用监测档案。 制度 4.2.1 医疗机构应建立药物滥用监测工作相关管理制度。主要内容包括：药物滥用监测管理、人员岗位 职责、监测工作考核管理、人员培训管理、上报管理、监测文件管理等制度。 4.2.2 医疗机构应制定药物滥用监测工作程序，明确药物滥用收集、分析、评价、上报、处理流程和时 限。 人员 4.3.1 医疗机构应配备专（兼）职人员负责本单位的药物滥用监测工作，工作人员应具有医学、药学、 流行病学或统计学等相关专业知识，具有分析、判断药物滥用报告资料的能力。 4.3.2 医疗机构应经常对本单位人员开展药物滥用报告填写、上报、审核与评价业务 培训。 设施设备 医疗机构应有开展药物滥用监测工作的相应场所，提供开展工作的基本设备，并有妥善保管药物滥 用监测相关资料的设施。有条件的医疗机构配备药物滥用收集和分析信息支持系统。 5 报告和监测工作要求 工作流程 医疗机构药物滥用监测工作流程包括药物滥用信息的收集、药物滥用信息的核实、药物滥用的诊断、 药物滥用监测信息的上报、群体药物滥用事件的上报和处置，流程图参见附录 A。 工作内容 5.2.1药物滥用信息的收集 在日常诊疗工作中，医疗机构的医务人员详细询问患者病史，发现可能与药物滥用有关的病例，按药 物滥用监测调 查表格的要求记录。 5.2.2药物滥用信息的核实 收到疑似药物滥用信息，应详细核对患者病情和用药情况，了解患者基本信息。 5.2.3 药物滥用的诊断 对于疑似药物滥用的患者，要进行医学诊断，综合分析判断为药物滥用、药物依赖、物质使用障碍或 使用精神活性物质所致的精神和行为障碍的，应明确诊断结论并记录。 5.2.4药物滥用监测信息的上报 对于确诊为药物滥用的信息，按照药物滥用监测工作的要求，填写药物滥用监测表格并通过国家药物 滥用监测系统在线上报。 5.2.5群体药物滥用事件的上报和处置 发现群体药物滥用事件后，应立即通过电话或者传真等方式报所在地省级药品监督管理局和省级药物 滥用监测机构，配合监管部门群体药物滥用事件的调查和处置。 保密和知情同意 对于要上报药物滥用监测信息的患者，调查者应告知其药物滥用监测调查是按照我国相关规定开展 的信息采集工作，对调查过程中的个人资料按照有关规定予以保密。除非获得被调查人许可，可以识别 被调查人身份的信息将不会透露给政府管理部门和医疗机构以外的成员。应使被调查人知晓调查背景、 目的、依据和可能出现的风险，并同意参加调查。如果被调查者有任何疑问，可以向调查人员提出，也 可以拒绝参加此项调查，或在调查过程中的任何时间退出本调查。 全国团体标准信息平台 T/NMSP 113 —2025 3 药物滥用监测信息的质量控制 5.4.1 调查表质量核查 医疗机构药物滥用监测报告单位应定期对所上 报的《药物滥用监测调查表》进行质量控制。每年应从 所上报的调查表中抽取一定比例的调查表，通过随访药物滥用者、查阅病历档案资料等方式，对上报信息 进行比对。 5.4.2 问题调查表的处理 对于发现新增信息的，应报药物滥用监测机构进行补充完善；对于发现信息错误的，应及时改正，并 报药物滥用监测机构对原有报告进行修改；对于发现信息错误但无法跟踪正确信息的、正常用药而不属于 药物滥用报告范围的，应报药物滥用监测机构，将原有调查表退回。 5.4.3 调查表质量的提升 药物滥用监测报告单位应对质量核查发现的问题进行分析， 查找问 题存在的原因， 采取加强制度建设， 开展技术培训等方式，提升监测调查能力，提高调查表质量。 6 持续改进 评估 医疗机构应每年对本单位的药物滥用监测工作进行一次评估，并根据以下情况变化，及时更新工作内 容： a) 法律、法规、规章、标准等增减、修订变化所引起工作要求较大改变的； b) 政府规范性文件提出新的要求； c) 组织机构发生重大调整。 沟通 医疗机构应建立不同职能和部门间的内部沟通和用于与相关方的外部沟通机制，及时有效传递信息， 提高工作效率。重大信息更新后应及时组织相关人员进行培训。 全国团体标准信息平台 T/NMSP 113 —2025 4 A A 附录 A （资料性） 医疗机构药物滥用监测工作流程 医疗机构药物滥用监测工作流程见图 A.1。 图A.1 医疗机构药物滥用监测工作流程图 全国团体标准信息平台