ICS11.020 CCSC05 团 体 标 准 T/CHAC008—2025 原发性高血压、2型糖尿病基层医防融合 路径化管理技术规范 Technicalspecificationforthepath-basedmanagementof primary-levelmedicalandpublichealthintegrationof essentialhypertensionandtype2diabetesmellitus 2025-10-30发布 2025-11-01实施 中国社区卫生协会  发布 全国团体标准信息平台 T/CHAC008—2025 I目次 前言..................................................................................II 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4缩略语..............................................................................2 5总体原则............................................................................2 6基本要求............................................................................2 6.1服务空间整合....................................................................2 6.2必要软硬件配置..................................................................2 6.3服务团队组建....................................................................2 6.4信息化能力储备..................................................................2 6.5双向转诊机制建立................................................................3 7路径化管理的服务流程和内容..........................................................3 7.1流程图..........................................................................3 7.2总体要求与节点调整原则..........................................................3 7.3诊前管理........................................................................3 7.4诊中管理........................................................................4 7.5诊后管理........................................................................7 7.6分级管理........................................................................7 8路径化管理质量控制和效果评价........................................................8 8.1一般要求........................................................................8 8.2过程质量控制....................................................................8 8.3效果评价........................................................................9 附录A（资料性）高血压患者心血管风险水平分层方法....................................10 参考文献..............................................................................11 全国团体标准信息平台 T/CHAC008—2025 II前言 本标准按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本标准由中国社区卫生协会提出并归口。 本标准起草单位：浙江省基层卫生协会、杭州市余杭区第三人民医院、医智锐科技（杭州）有限公 司。 本标准主要起草人：白洪斌、郑丽文、胡迪、胡玲、蒋晓霞、陆永林、范力强、王星、杨建敏、张 险峰、章永根、汪玲、刘国晶。 全国团体标准信息平台 T/CHAC008—2025 1原发性高血压、2型糖尿病基层医防融合路径化管理技术规范 1范围 本标准规定了基层医疗卫生机构对原发性高血压患者和2型糖尿病患者提供基本医疗卫生服务，实 行医防融合路径化管理的总体原则、基本要求、服务流程和内容、质量控制和效果评价的要求。 本标准适用于基层医疗卫生机构向已确诊的原发性高血压患者和2型糖尿病患者提供基本医疗和基 本公共卫生融合服务的健康管理。继发性高血压患者和1型糖尿病患者的健康管理可参照使用。其他医 疗卫生机构可参照使用。 2规范性引用文件 本标准没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 基本医疗卫生服务basicmedicalandhealthcare 维护人体健康所必需、与经济社会发展水平相适应、公民可公平获得的，采用适宜药物、适宜技术、 适宜设备提供的疾病预防、诊断、治疗、护理和康复等服务。 基本医疗卫生服务包括基本公共卫生服务和基本医疗服务。 3.2 医防融合medicalandpublichealthintegration 通过体制机制创新、资源整合、流程再造、信息互通和人员协作，将疾病的预防、筛查、诊断、治 疗、康复、健康管理以及健康促进等环节有机衔接，将预防融入临床诊疗的全过程，形成以健康为中心， 连续、协同、高效的健康服务闭环。 3.3 基层医疗卫生机构primaryhealthcarefacilities 乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。 3.4 医疗卫生信息系统healthinformationsystem，HIS 以满足患者医疗健康需求为目的，满足医疗卫生服务、机构运营管理以及卫生监管要求的信息系统。 3.5 区域卫生信息平台regionalhealthinformationplatform，RHIP 连接区域内的医疗卫生机构基本业务信息系统的数据交换和共享平台，是不同系统间进行信息整合 的基础和载体。 3.6 路径化管理path-basedmanagement 针对原发性高血压、2型糖尿病患者的管理需求，梳理关键服务内容，通过优化服务步骤、明确时 间节点，形成的规范化、同质化服务流程。 3.7 质量控制qualitycontrol 通过信息化或人工抽查核验等手段监测服务过程质量，是保障路径化管理实施过程质量的技术措施。 3.8 效果评价effectevaluation 对基层原发性高血压、2型糖尿病患者的管理效果进行评价，是保障路径化管理推行后患者健康改 善的技术措施。 全国团体标准信息平台 T/CHAC008—2025 23.9 同质化homogenization 不同主体在执行同一服务流程时，通过遵循规范化、标准化操作，实现服务内容、步骤、质量的一 致性。 4缩略语 下列缩略语适用于本标准。 ASCVD：动脉粥样硬化性心血管病（AtheroscleroticCardiovascularDisease） BMI：体质指数（BodyMassIndex） HbA1c:糖化血红蛋白A1c型（GlycosylatedHemoglobin,TypeA1c） LIS：检验信息系统（LabInformationSystem） OGTT：口服葡萄糖耐量试验(OralGlucoseToleranceTest) 5总体原则 基层医疗卫生机构通过推行路径化管理，为原发性高血压、2型糖尿病患者提供标准统一的规范化、 同质化服务，保障服务流程和效果。 6基本要求 6.1服务空间整合 基层医疗卫生机构应整合服务空间以满足路径化管理需求，应设置诊前