ICS11.020 CCSC05WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T860—2025 医疗机构重点部门感染预防与控制 通用标准 Generalstandardforinfectionpreventionandcontrolofdepartments withhighinfectionriskinhealthcarefacilities 2025-07-30发布 2026-02-01实施 中华人民共和国国家卫生健康委员会发布WSWS/T860—2025 I前  言 本标准为推荐性标准。 本标准由国家卫生健康标准委员会医院感染控制标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国 家卫生健康委医疗管理服务指导中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委医政司负责业务管 理、法规司负责统筹管理。 本标准起草单位：中国人民解放军总医院第一医学中心、国家卫生健康委医院管理研究所、北京 大学第一医院、首都医科大学宣武医院、四川大学华西医院、浙江大学医学院附属第二医院、郑州大 学第一附属医院、西安交通大学第二附属医院。 本标准主要起草人：刘运喜、邢玉斌、张宇、李六亿、王力红、姚宏武、宗志勇、陆群、刘章 锁、索瑶。WS/T860—2025 1医疗机构重点部门感染预防与控制通用标准 1范围 本标准规定了医疗机构重点部门感染预防与控制工作的管理要求、医院感染监测、医院感染风险评 估、医院感染预防与控制措施及考核评价。 本标准适用于各级各类医疗机构。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文 件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用 于本标准。 GB15982医院消毒卫生标准 GB19193疫源地消毒总则 GB/T27921风险管理风险评估技术 GB50333医院洁净手术部建筑技术规范 GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则 WS310.1医院消毒供应中心第1部分：管理规范 WS310.2医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS310.3医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T311医院隔离技术标准 WS/T312医院感染监测标准 WS/T313医务人员手卫生规范 WS/T367医疗机构消毒技术标准 WS/T368医院空气净化管理标准 WS506口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS507软式内镜清洗消毒技术规范 WS/T508医院医用织物洗涤消毒技术标准 WS/T509重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T512医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准 WS/T524医院感染暴发控制标准 WS/T547医院感染管理信息系统基本功能规范 WS/T592医院感染预防与控制评价规范 WS/T640临床微生物学检验标本的采集和转运 WS670医疗机构感染监测基本数据集 WS/T826碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准 WS/T854血液透析部门（中心）医院感染预防与控制标准 WS/T856安全注射标准 WS/T861手术部位感染预防与控制标准 WS/T862导尿管相关尿路感染预防与控制标准WS/T860—2025 2WS/T863呼吸机相关肺炎预防与控制标准 YY0793.2血液透析和相关治疗用液体的制备和质量管理第2部分：血液透析和相关治疗用水 3术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 重点部门departmentswithhighinfectionrisk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的、具有感染发病率高或引发感染风险高等特点的部门， 如重症监护病房、器官移植病房、骨髓移植病房、烧伤病房、新生儿病房/重症监护病房、产房、急诊 科、感染性疾病科（发热门诊、肠道门诊等）、口腔科门诊、血液透析部门（中心）、内镜中心 （室）、手术部（室）、介入手术室、导管室、消毒供应中心（室）、临床检验科（实验室）、输血 科、静脉用药调配中心等。 ［来源：WS/T592—2018，3.3，有修改］ 4管理要求 4.1医疗机构 4.1.1根据实际开展的医疗工作及医院感染风险评估结果，确定本机构的重点部门。 4.1.2制定重点部门医院感染预防与控制（以下简称“防控”）相关工作制度，涵盖全过程、全环 节、全要素管理，内容包括但不限于： a)医院感染防控多学科、多部门协作； b)医院感染监测多主体协调联动、信息共享反馈； c)医院感染风险评估； d)手卫生监测、评估、干预和反馈； e)医疗器械和物品清洗、消毒、灭菌及其质量追溯； f)多重耐药菌感染防控； g)医院感染暴发报告及处置； h)医院感染重大事件应急体系及联动； i)侵入性器械/操作相关感染防控； j)医疗机构内传染病相关感染防控； k)医院感染防控知识培训； l)医务人员职业暴露与防控。 4.1.3明确医务、医院感染管理、疾病预防控制/公共卫生、门诊、护理、药学、信息、临床检验、后 勤、医学装备、质量控制及教学科研等部门在重点部门医院感染防控工作中的职责分工，并提供人员、 技术、物资和经费等方面的保障。 4.1.4应将重点部门医院感染防控质量、结果评价及数据利用等纳入医疗质量安全管理考核体系。 4.1.5宜采用信息化手段实现重点部门医院感染防控要求，如医院感染监测、风险评估、监督指导和 考核评价等。WS/T860—2025 34.1.6医院感染管理部门应开展重点部门的医院感染监测、风险评估和考核评价，针对存在的问题提 出防控措施并指导实施、监督检查。 4.2重点部门 4.2.1应成立医院感染管理小组，负责本部门的医院感染防控工作。部门负责人担任组长，为本部门 医院感染防控工作第一责任人。小组成员不少于3人（临床部门应包括科主任、护士长、感控医生、 感控护士），职责分工明确。 4.2.2应遵循《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》（国卫办医函〔2019〕480号）及本机 构医院感染防控制度要求，根据本部门的工作特点及感染风险，制定医院感染防控工作制度、工作方 案、操作规程等，并组织落实。 4.2.3接受医院感染管理部门指导和监督，至少每季度一次对本部门医院感染防控工作的落实情况进 行自查、分析，发现问题及时报告与整改，并做好相应记录。 4.2.4制定本部门不同岗位工作人员的医院感染防控知识及技能培训方案，并组织实施；临床重点部 门应向陪护、探视等人员开展医院感染防控相关基础知识宣教和技术指导。 4.2.5工作人员为本岗位医院感染防控工作的直接责任人，应了解本机构和本部门医院感染防控相关 制度，掌握并落实本岗位的医院感染防控要求。 5医院感染监测 5.1基本要求 5.1.1医院感染管理部门及重点部门应遵循国家相关规定，根据重点部门实际开展的医疗工作，结合 风险评估结果，制定医院感染监测计划，内容主要包括项目、人员、对象、方法、频次、总结分析与反 馈等。主要监测项目详见附录A。 5.1.2重点部门应根据医院感染监测计划开展监测。 5.1.3重点部门应指定专人负责本部门医院感染监测工作。 5.1.4医院感染管理部门及重点部门应及时对监测数据进行汇总、分析和反馈，利用监测结果改进医 疗工作；监测资料应保存备查。 5.2医院感染病例监测 5.2.1医院感染管理部门及重点部门应按计划开展医院感染病例监测。临床一线医务人员是报告医院 感染散发或聚集性病例、疑似医院感染暴发的第一责任人。 5.2.2监测内容和方法等应遵循WS/T312、WS/T547、WS670等的要求。 5.2.3在医院感染管理部门指导下，重点部门对监测发现的医院感染病例及其风险因素（如手术诊 疗、留置中心静脉插管、留置导尿管、使用有创呼吸机、血液透析、内镜诊疗等）进行分析，并采取有 效控制措施。 5.3消毒相关监测 5.3.1重点部门应根据本部门涉及的消毒工作，独立或配合医院感染管理部门开展相应监测项目，包 括但不限于： a)医疗器械、器具和物品清洗、消毒效果监测；WS/T860—2025 4b)清洗消毒器、压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、酸化水生成器、采用环氧乙烷、过氧化氢、甲醛 等化学灭菌因子的灭菌设备等性能监测； c)紫外线消毒效果监测（含紫外线灯辐射照度监测）； d)手和皮肤消毒效果监测； e)环境表面清洁与消毒效果监测； f)空气消毒效果监测； g)消毒剂监测； h)医疗用水监测。 5.3.2监测方法与效果评价遵循WS310.1、WS310.3、WS/T367、WS/T512、GB15982、GB50333、 GB19193、YY0793.2等的要求。 5.3.3怀疑医院感染暴发、疑似医院感染暴发或医院感染聚集与空气、物体表面、医务人员手、消毒 剂、医疗器械与物品等污染有关时，医院感染管理部门应及时组织进行相应的目标微生物检测。 5.4其他监测 重点部门应配合相关管理部门开展手卫生依从性监测、防控措施执行依从性监测、细菌耐药性监 测、临床抗菌药物使用监测、医务人员感染性疾病职业暴露监测等。 6医院感染风险评估 6.1医院感染管理部门与重点部门应制定医院感染风险评估工作方案，定期开展医院感染风险评估。 6.2医院感染风险评估种类主要包括病例风险评估、病种风险评估、重点部门风险评估，以及医院感 染聚集、流行和暴发等的风险评估。 6.3可根据实际情况参照GB/T27921，采用头脑风暴法、结构化/半结构化访谈、德尔菲法、检查表 法、预先危险分析(PHA)、失效模式和效应分析(FMEA)等方法进行风险评估。 6.4通过开展风险识别、分析、评价等活动，明确影响医院感染发生的主要风险因素及其优先干预次 序。 6.5根据医院感染