ICS03.100.99 CCSC00 团 体 标 准 T/TFZX54—2025 医院行风建设规范五书一函制度建设 Specificationofhospitalconductconstructions -Constructionofthe"FiveDocumentsandOneLetter"system 2025-07-22发布 2025-08-01实施 四川省医疗设计创新促进会 四川天府新区质量技术协会发布 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/TFZX54—2025 I目次 前言..................................................................................II 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4原则................................................................................1 5组织机构............................................................................1 6起草................................................................................1 7建设................................................................................2 8评估和持续改进......................................................................4 附录A（资料性）行风建设“五书一函”审批表............................................6 附录B（资料性）行风建设抄告书........................................................7 附录C（资料性）行风建设建议书........................................................8 附录D（资料性）行风建设督办通知书....................................................9 附录E（资料性）行风建设约谈通知书...................................................10 附录F（资料性）行风建设约谈记录表...................................................11 附录G（资料性）行风建设整改通知书...................................................12 附录H（资料性）行风建设提醒敦促函...................................................13 参考文献..............................................................................14 全国团体标准信息平台 T/TFZX54—2025 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由成都医学院第一附属医院提出。 本文件由四川省医疗设计创新促进会、四川天府新区质量技术协会归口。 本文件起草单位：成都医学院第一附属医院、同济大学附属第十人民医院、天津中医药大学第一附 属医院、福建中医药大学附属第二人民医院、四川擎天逐月科技有限公司、国家卫生健康委医院管理研 究所、邻水县人民医院、柳州一五八医院、西南医科大学附属医院、上海市第六人民医院、上海市儿童 医院、复旦大学附属华东医院、上海市第一人民医院、上海市胸科医院。 本文件起草人：王新、钱明平、董娟、林静、李勇、周鹏、侯军、成林虎、杨婷婷、杨威、刘漪沦、 邱小娟、杨浪、叶翼航、陈秀、王亚莉、杜旭、王丽、蒋克怡、冯明霞、段怡联、纪雲清、周希喆、王 淼、裘之瑛、张英、何露洋。 全国团体标准信息平台 T/TFZX54—2025 1医院行风建设规范五书一函制度建设 1范围 本文件规定了医院行风五书一函制度建设的原则、组织机构、起草、建设、评估和持续改进。 本文件适用于医院行风五书一函制度建设。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 本文件没有需要界定的术语和定义。 4原则 4.1公开透明 五书一函制度建设程序和内容公开透明，对相关方意见和建议做出合适的处理。 4.2可实现性 五书一函制度建设结合医院实际管理需求与资源条件，确保五书一函的执行流程、目标设定具有可 操作性，能切实支持医院行风问题的预防与改进。 4.3协调一致 五书一函制度各规则、程序、管理要求与医院其他管理体系衔接顺畅，协调一致。 5组织机构 5.1应成立以医院行风负责人为组长的五书一函建设工作管理领导小组，明确承担五书一函制度建设 工作的部门与职责。 5.2五书一函制度建设领导工作小组办公室宜设在行风管理部门，负责组织开展五书一函制度建设落 实情况督查及年度考核等具体事务。 5.3组长是五书一函制度建设第一责任人，将五书一函制度建设工作融入医院行风建设工作中，确保 五书一函制度建设主体责任落实到位。 5.4五书一函建设工作领导小组其他成员对分管职责范围内的五书一函工作内容负责。 6起草 全国团体标准信息平台 T/TFZX54—2025 26.1医院行风管理部门应对五书一函制度进行起草，起草时应关注五书一函制度建设的合规性、适用 性、先进性。考虑的因素应包括但不限于： a)法律法规规章和政策文件要求； b)相关方要求； c)制度实施所需的资源投入； d)制度的预期效果。 6.2医院行风管理部门应将五书一函制度起草的结果作为制度建立、实施、评估、持续改进的输入。 7建设 7.1概述 7.1.1五书一函制度建设的过程可包括选择建设时机、确定制度目标、评估风险。 7.1.2五书一函制度内容包括抄告书制度、建议书制度、督办通知书制度、约谈通知书制度、整改通 知书制度和提醒敦促函制度。 7.1.3实施抄告、建议、督办、约谈、整改和提醒敦促前，应填写《行风建设“五书一函”审批表》 （参见附录A），报领导批准。 7.2选择建设时机 选择建设五书一函制度的时机时，可考虑的因素包括但不限于： a)相关法规、政策对建设五书一函制度的需求； b)相关方对建设五书一函制度的需求； c)使用共同规则、程序和管理要求对建设五书一函制度的需求。 7.3确定制度目标 确定五书一函制度建设的目标时，可考虑的因素包括但不限于： a)保护安全、健康； b)满足政策需求，促进政策实施； c)向相关方提供服务符合相关要求的证明和信息； d)提升服务的评价要求。 7.4评估风险 评估风险是建立五书一函制度的基础，评估风险时可考虑的因素包括但不限于： a)可能导致的法律责任； b)公正性和有效性； c)资源投入； d)五书一函制度的要求水平，包括成文信息的系统性和完整性； e)相关方的认可程度。 7.5制度内容 7.5.1抄告书制度 7.5.1.1抄告书制度内容应包括行风抄告问题的范围和对行风问题的接收、登记、调查、审核、处理 办法、结案、风险控制和纠正预防措施，以及相应的职责和权限、记录管理等。 全国团体标准信息平台 T/TFZX54—2025 37.5.1.2应制定《行风建设抄告书》，《行风建设抄告书》内容应包括编号、事故（事件）名称、督 办事项、办理期限等内容。《行风建设抄告书》参见附录B。 7.5.1.3抄告问题范围包括： a)群众信访举报、媒体曝光、监督检查中发现的行风问题； b)需多部门协同解决的行风顽疾； c)发生重大行风问题； d)行风满意度测评、电子监察数据等显示行风持续落后； e)其他警示、提醒或督办的情形。 7.5.2建议书制度 7.5.2.1建议书制度内容应包括行风建议的范围和对行风建议的接收、登记、调查、督办、结案，以 及相应的职责和权限、记录管理等。 7.5.2.2应制定《行风建设建议书》，《行风建设建议书》内容应包括编号、事故（事件）名称、督 办事项、办理期限等内容。《行风建设建议书》参见附录C。 7.5.2.3建议范围包括： a)行风建设工作中出现系统性、区域性风险或者重大问题的； b)行风建设存在违反职业道德、行业规范或医院规章制度的行为，对医院形象造成负面影响的； c)虽已进行整改，但整改效果不明显或问题反复出现的； d)其他需要持续改进和优化的情形。 7.5.3督办通知书制度 7.5.3.1督办通知书制度内容应包括行风督办的范围和