护理计划 姓名：刘思才性别：男年龄：64科别：呼吸内科床位：53住院号：1216569 主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘二十余年，加重伴嗜睡3天 现病史：患者二十年前出现咳嗽、咳痰，咳少量白粘痰，偶有黄浓痰。多在清晨明显，夜间 有阵咳，伴活动后气喘，休息可以略好转，冬春季好发，每年长达三个月，反复发作，经肺 功能、X胸片检查诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，三天前患者受凉再次咳嗽咳痰，气喘明显， 稍动即气喘。今入院，病程无胸痛、无咯血。食纳差睡眠欠佳，大小便正常 ，“，， 个人史：有吸烟史>400支/年，无饮酒嗜好 家族史：否认家庭遗传病史 体格检查：体温：36.8℃¥脉搏：90次/分¥呼吸：20次/分血压：140/85mmHg 胸廓对称，桶状胸双侧呼吸对称不受限，肋间隙增宽，语颤减弱，两下肺可及少许湿性啰音。 诊断：1.II型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 3.肺源性心脏病 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 1.清理呼吸道无效 与气 病人能够进 1.环境：为病人提供安静舒适的环境，空气新 患者能够进行有 道分泌物过多而黏稠、湿度 行有效咳 鲜、洁净，注意通风。温度20～22℃，湿度 效排痰，气喘症 降低、无效咳嗽有关 嗽，呼吸道 50%～60%。避免尘埃与烟雾刺激。 状缓解 通畅 2.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、足够热 量的饮食。避免油腻、辛辣刺激的食物，每天 饮水1500ml以上。 3.病情观察：观察咳嗽、咳痰的情况，详细记录 痰的色、质、量。正确收取痰标本，及时送检。 4.保持呼吸道通畅：指导病人多饮水，湿化气 道，稀释痰液。遵医嘱每天进行雾化吸入。指 导病人有效咳痰，咳嗽时取坐位，头向前略倾， 双肩放松，曲膝，前臂垫枕，尽可能使双脚着 地，有利于胸腔扩展，增加咳痰的有效性。咳 痰后恢复坐位，进行放松式深呼吸。让病人充 分休息，注意口腔护理。护士或者家属可以给 予胸部叩击和体位引流。 2.气体交换受损 与气道 「病人自述呼 1.休息与活动：保持病房环境安静、舒适，温」 患者通气状况很 阻塞、通气不足、分泌物过 吸困难程度 度20～22℃，湿度50%～60%，冬季注意保 好，气道通畅 多有关 减轻 暖。病人卧床休息，摇高床头30度，身体前 倾位，使辅助呼吸肌参与呼吸。 2.病情观察：观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的程 度，检测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平 衡情况。 3.氧疗护理：采用鼻导管持续低流量吸氧，氧 流量1～2L/min，避免高浓度吸氧，每天吸氧持 续15小时以上。 4.用药护理：遵医嘱给予抗生素、支气管扩张 药和祛痰药，注意观察疗效及不良反应。 5.呼吸功能训练：在病情允许的情况下进行缩 唇呼吸、腹式呼吸等训练，每天3～4次，每 次重复8~10次。 6.心理护理：呼吸困难可引起病人烦躁不安、 恐惧，而这些不良情绪可以加重呼吸困难。因 此，医护人员应该陪伴病人身边，安慰病人， 给病人安全感，保持情绪稳定。 3.活动无耐力 与心肺功「病人活动耐 1.休息与活动：让病人充分休息，绝对卧床休 患者心肺功能提 能减退有关 力逐渐提高 息，半卧位或者坐位，减少机体耗氧，促进心 高，能进行一般 肺功能恢复。 活动 2.减少体力消耗：指导病人卧位时抬高床头， 略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲。 3.病情观察：观察病人生命体征及仪式状态， 注意有无呼吸困难，心悸，胸闷等症状。 4.睡眠形态紊乱 与夜间 睡眠状况有 1.保持病房安静、光线适宜，为病人创造舒适 睡眠状态佳 阵咳、气喘有关 所改善 的睡觉环境。 2.注意巡视病房，患者夜间不能入睡的适当给 予镇静、止喘治疗。 5.营养失调低于机体需 维持机体代 1.为病人提供高热量、高蛋白质、高维生素的 营养摄取基本满 要量与疲乏、呼吸困难等 谢所需的营 软食，少量多餐，细嚼慢咽，避免餐前餐后过 足机体代谢需要 引起食纳差有关 养需要 多饮水。餐后避免立即平卧。避免产气性食物。 2.增加饮食的品种，病人进食时心情愉快、细 嚼慢咽，促进食物的吸收。 3.每周检测体重一次并记录，判断病人营养状 况是否改善。 6.焦虑 与呼吸困难、病情 减轻焦虑情 护士要了解病人及其家庭对待疾病的态度，关 焦虑情绪减轻， 危重、经济困难等有关 绪 心体贴病人，与家人共同制定康复计划，消除 积极配合治疗 诱因、定期进行呼吸肌功能锻炼，减轻症状， 增强战胜疾病的信心，多与病人沟通，鼓励病 人与病友聊天以分散注意力，减轻焦虑。 7.潜在并发症肺性脑病 1.病人绝对卧床休息，取半卧位，有意识障碍 时，给予床栏及约束带进行安全保护，必要时 专人护理。 2.定期监测动脉血气分析，密切观察病情变 化，出现头痛、烦躁不安、神志恍、精神错 乱等症状，及时通知医生并协助处理。 3.持续低流量、低浓度给氧。防止高浓度吸氧， 加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。 4.遵医嘱给予呼吸兴奋剂，观察疗效和药物不 良反应。 3.持续低流量、低浓度给氧。防止高浓度吸氧， 加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。 4.遵医嘱给予呼吸兴奋剂，观察疗效和药物不 良反应。 3.持续低流量、低浓度给氧。防止高浓度吸氧， 加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。 4.遵医嘱给予呼吸兴奋剂，观察疗效和药物不 良反应。 3.持续低流量、低浓度给氧。防止高浓度吸氧， 加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。 4.遵医嘱给予呼吸兴奋剂，观察疗效和药物不 良反应。 3.持续低流量、低浓度给氧。防止高浓度吸氧， 加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。 4.遵医嘱给予呼吸兴奋剂，观察疗效和药物不 良反应。