ICS 11.020 CCS C 05 团 准 体 标 T/CRHA 037-2024 卒中后吞咽障碍患者评估规范 Evaluation criteria for patients with swallowing disorders after stroke 2024-03-01实施 2024-02-20发布 T/CRHA 037—2024 目次 前言。 III 1 范围. 2规范性引用文件 3术语和定义 4 缩略语 5 基本要求 6 吞咽功能筛查和评估 7进食评估 8 并发症评估 9康复护理评估 10健康教育评估 2 附录A（资料性)EAT-10吞咽筛查量表. 附录B(规范性)改良洼田饮水试验 附录C (资料性)容积黏度吞咽测试方法 5 附录D（资料性)吞咽障碍食物分级表 6 附录E (资料性)营养风险筛查表 参考文献 T/CRHA 0372024 前 言 本文件按照GB/T1.1一2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规 则》的规定起草。 本文件由中国研究型医院学会护理分会提出。 本文件由中国研究型医院学会归口。 本文件起草单位：浙江大学医学院附属第二医院、北京天坛医院、北京宣武医院、中山 大学第三医院、中南大学湘雅医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、四川省人民医院、青海 省人民医院、吉林大学附属第一医院、南昌大学第二附属医院。 本文件主要起草人：兰美娟、陈金花、蔡卫新、常红、李慧娟、陶子荣、陈璐、马青华、 张晓霞、颜秀丽、周玉妹、徐双燕、马雅英、杨红燕、汤巧敏、包营晓。 II T/CRHA 037—2024 卒中后吞咽障碍患者评估规范 1范围 本文件规定了卒中后吞咽障碍患者评估的基本要求、吞咽功能筛查和评估、进食评估、并发症评估、 康复护理评估及健康教育评估。 本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单)适用于本 文件 T/CRHA0272023卒中患者吞咽障碍护理规范 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 卒中后吞咽障碍 post-stroke dysphagia 因卒中导致大脑皮层、皮层下和脑干功能受损，致使参与进食的吞咽肌肉失去神经控制而出现吞咽 困难，特征为口咽吞咽障碍。 3.2 误吸aspiration 根据症状分为显性误吸和隐性误吸。 显性误吸可即刻出现呛咳、气促，而隐性误吸发生当时不出现咳嗽或呼吸窘迫。 4缩略语 下列缩略语适用于本文件。 卒中后吞咽障碍 (post-stroke dysphagia) PS D- 进食评估问卷调查工具-10 (eating assessment tool-10) EAT-10 容积-黏度吞咽测试(volume-viscosity swallowing test,V-VST) V-VST. 5基本要求 5.1 应对所有清醒能配合的卒中患者进行吞咽功能筛查。 5.2应动态评估卒中患者吞咽功能变化。 5.3应对PSD患者进行进食、并发症、康复及健康教育的评估。 6吞咽功能筛查和评估 6.1 吞咽功能筛查 T/CRHA 037—2024 6.1.1清醒能配合的患者，应在进食第一口食物、水、药物前进行吞咽功能筛查。 6.1.2宜采用EAT-10（附录A）筛查。 6.2吞咽功能评估 6.2.1宜采用改良洼田饮水试验（附录B）进行评估。 6.2.2对2级至5级患者，宜评估吞咽反射、咳嗽反射及喉上抬能力。 6.2.3对3级患者，可进行容积-黏度吞咽测试(V-VST)评估（附录C)。 6.2.4对4级、5级以及意识障碍患者，应评估管饲饮食方式。 6.2.5病情变化时，应对吞咽功能进行再评估。 7 进食评估 7.1进食前，应评估患者进食的环境、体位、餐具、饮食种类及食物分级（附录D)。 7.2进食中，应评估进食的一口量、食物入口顺畅性、吞咽速度，有无呛咳、湿性发音、呼吸困难、气 喘、血氧饱和度下降，是否有食物漏出、外溢及口咽部残留。 7.3进食后，应评估进食量、进食时长、口腔卫生及胃肠道症状 8 并发症评估 8.1 误吸 8.1.1应评估误吸高危因素，包括高龄、脑干病变、意识障碍、长期卧床、使用镇静药物、流涎、反复 呕吐。 8.1.2应评估显性误吸症状，包括呛咳、咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降。 8.1.3应评估隐性误吸症状，包括患者体温、肺部体征及精神状态 8.2营养不良 8.2.1 宜采用营养风险筛查表(nutrition risk screening,NRS2002)进行评估(附录E) 8.2.2宜每天评估患者食欲、膳食情况包括摄入营养素及热量。 8.2.3宜每周评估患者体重指数、血清白蛋白和血红蛋白。 8.3 脱水 8.3.1应评估患者24h出入量，有无口渴、尿少、唇舌干燥、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁。 8.3.2应评估生化指标包括血电解质、尿素氮和肌酐。 9康复护理评估 9.1应评估患者吞咽康复配合度。 9.2应评估患者张口、伸舌、发音及空吞咽能力。 9.3应评估患者腹式呼吸、缩唇呼吸及有效咳嗽能力。 101 健康教育评估 10.1应评估患者和/或照顾者对误吸、营养不良表现、食物选择、口腔卫生及吞咽康复方法的知识。 10.2应评估照顾者喂食前准备、体位安置、合适一口量及速度的喂食照护技能以及发生呛咳或室息时 的应急处理方法。 2 T/CRHA 0372024 附录A (资料性) EAT-10吞咽筛查量表 卒中患者的吞咽筛查宜采用表1 EAT-10吞咽筛查量表。 表.1 EAT-10吞咽筛查量表 得分 问题 2 3 0 4 1、我的吞咽问题已经使我的体重减轻 2、我的吞咽问题已经影响我在外就餐 3、吞咽液体费力 4、吞咽固体费力 5、吞咽药片（丸)费力 6、吞咽有疼痛 7、我的吞咽问题影响到我享受食物的快感 8、我吞咽时有食物卡在喉咙里 9、我吃东西有时会呛咳 10、我吞咽时感到紧张 总分 A.说明：在每一项得分处打／，0没有，1轻度，2中度，3重度，4严重。 B．得分：最高40分。 C.．结果与建议：如 果EAT-10 总评分≥3分，可能在吞咽的效率和安全方面存在问题。建议做进一步的 吞咽检查和治疗。 T/CRHA 0372024 附录B (规范性) 改良洼田饮水试验 卒中患者的吞咽功能评估分级宜采用改良洼田饮水试验， 检查方法: 1.患者端坐，先试饮：用注射器抽取依次1ml、3ml、5ml水放入患者口中，嘱其吞咽， 观察有无明显呛咳。如有则无需进入下一阶段，如无则进入下一步测试。 2.喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。 1级（优）：能顺利地1次将水咽下。 2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下。 3级(中):能1次咽下，但有呛咳。 4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳。 5级(差)：频繁呛咳，不能全部咽下。 评定 正常：1级，5秒之内。 可疑： 1级，5秒以上；或2级 异常：3－5级。