ICS 11.020 C 05 WS 中 华 人 民 共 和 国 卫生行 业 标 准 WS/T 592—2018 医院感染预防与控制评价 规范 Accreditation regulation of control and prevention of healthcare associated infection in hospital 2018 - 05 - 10发布 2018 - 11 - 01实施 中华人民共和国国家卫生健康委员会 发布 WS/T 592—2018 I 前 言 根据《中华人民共和国传染病防治法》 《消毒管理办法》和《医院感染管理办法》制定本标准。 本标准按照 GB/T 1.1 —2009给出的规则起草。 本标准起草单位： 国家卫生计生委 医院管理研究所、 北京大学第一医院、 中南大学湘雅医院 、首都 医科大学宣武医院 、山东省立医院 、北京大学人民医院 、复旦大学附属中山医院、 中国人民解放军总医 院、中山大学附属第三医院 、广州市第一人民医院 。 本标准主要起草人： 巩玉秀、 李六亿、 吴安华、王力红、李卫光、武迎宏、 胡必杰、刘运喜、 邓子 德、冯秀兰、张宇、贾会学 。 WS/T 592—2018 1 医院感染预防与控制评价 规范 1 范围 本标准规定了 医院感染预防与控制的评价基本原则、评价方法 、评价内容与要求 。 本标准适用于医院，其他有床位 的医疗机构 可参照执行。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅 注日期的 版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS 310.1 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范 WS 310.2 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 506 口腔器械消毒灭菌技术操作规范 WS 507 软式内镜清洗消毒技术规范 WS/T 508 医院医用织物洗涤消毒技术规范 WS/T 509 重症监护病房医院感染预防与控制规范 WS/T 510 病区医院感染管理规范 WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 524 医院感染暴发控制指南 抗菌药物临床应用管理办法 原卫生部 2012年 新生儿病室建设与管理指南（试行） 原卫生部 2009年 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 个案追踪 individual patient tracer 医院现场 评价所使用的一种方法，即 采用真实患者分析医院所提供 治疗、护理和服务的过程 ，以评 估各学科、科室、项目、服务之间相互关系，以及他们在所提供的治疗和服务中的重要功能， 旨在追踪 某一患者在医院接受诊疗服务的全过程。 注：所选择的 真实患者通常是那些接受过多学科或复杂服务的患者。 WS/T 592—2018 2 3.2 系统追踪 individual -based system tracer 以个案追踪为基础的医院现场评价方法， 用于评价各诊疗环节之间的整合与协调、各学科和各部门 之间的沟通，以发现各环节的潜在问题。 注：系统追踪 评价的三个方面是数据利用、感染预防和控制以及用药管理。 3.3 医院感染重点部门 department of high infection risk 医院感染预防与控制过程中需要重点关注的 、具有感染率高或引发感染 风险高等特点的科室 ，如重 症医学科 、器官移植病房、骨髓移植病房、 血液透析 中心（室）、新生儿病房及重症新生儿监护病房 、 感染性疾病科、手术部（室）、产房、母婴同室、急诊科及其病房、口腔科门诊、介入手术室、 临床检 验科（实验室，含输血科 ）、内镜中心（室）、医院消毒供应中心 等。 4 评价基本原则 4.1 医院感染管理工作的评价 ，应符合 国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要 求。 4.2 医院应鼓励相关科室 根据循证医学原则，采用有效的预防与控制医院感染的方法，降低医院感染 发生的风险。 4.3 医院感染监测、 预防与控制等管理措施应 得当。 4.4 医院感染预防与控制工作 应体现持续质量改进。 5 评价方法 5.1 采取现场评估和查阅资料相结合的方法，对医院感染管理工作进行评价。 5.2 现场评估宜采用 个案追踪 和系统追踪方法。 5.3 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析，促进医院感染预防与控制工作的持续 质量改进。 6 评价内容 与要求 6.1 评价内容包括医院感染组织管理、 医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院 感染预防与控制措施、 重点部门医院感染的预防与控制、 医务人员职业暴露 和感染的预防与控制。 6.2 具体评价 内容及要求见附录 A。 WS/T 592—2018 3 A A 附 录 A （规范性附录） 医院感染预防与控制评价内容及 要求 A.1 管理 A.1.1 组织建设 与职责落实 A.1.1.1 有医院感染管理委员会，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 A.1.1.2 有医院感染管理部门，专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求。 A.1.1.3 临床及医技科室 有医院感染管理小组。 A.1.1.4 有三级组织的工作制度及职责并落实，有定期检查，对存在问题有反馈及持续改进。 A.1.1.5 相关人员知晓本部门、本岗位 医院感染管理相关的 职责并履行。 A.1.1.6 与医院相关 部门分工协作，共同推进医疗 质量与安全管理及持续改进。 A.1.1.7 有临床、检验、 医院感染管理、药学等部门的联动机制，信息及时共享。 A.1.1.8 有医院感染重大 事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制，并落实。 A.1.2 制度建设与落实 A.1.2.1 有根据相关法律 、法规、标准，并结合本医院实际情况 ，不断修订和完善 的医院感染预防与 控制制度。 A.1.2.2 有保障制度落实的工作流程、具体措施。 A.1.2.3 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点。 A.1.2.4 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关 制度及要求，并执行。 A.1.3 医院感染管理部门职责与落实 A.1.3.1 有年度工作总结与计划，工作计划有效落实。 A.1.3.2 开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院工作的需要。 A.1.3.3 专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训。 A.1.4 医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实 A.1.4.1 医务部门 的医院感染管理职责与落实 ，包括以下内容： a) 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训 ； b) 有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施 ； c) 当发生医院感染暴发时，负责组织、协调 相关科室、部门开展感染调查与控制的工作 ，根据需 要进行医师 和医技人力调配 ，组织对患者的治疗和善后处理 。 WS/T 592—2018 4 A.1.4.2 护理部门 的医院感染管理职责与落实 ，包括以下内容： a) 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训 ； b) 有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施 ； c) 当发生医院感染暴发时， 根据需要进行护士人力调配 。 A.1.4.3 人力资源部门 的医院感染管理职责与落实 :可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、护士、医 技人员和后勤人员的考核体系。 A.1.4.4 教育部门 的医院感染管理职责与落实 :负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核。 A.1.4.5 药学部门 a) 有全院抗菌药物临床应用的管理、监 测和评价制度。 b) 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度” ，有明确的限制使用抗 菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。 c) 协助对医务人员进行抗菌药物合理应用的培训。 d) 有定期抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告， 有改进措施 ，及时为临床提供 抗菌药物 信息。 e) 督促临床 医务人员严格执行 抗菌药物 应用的管理制度和应用原则 。 A.1.4.6 后勤或相关主管 部门的医院感染管理职责与落实 ，包括以下内容： a) 有医院感染预防与控制相关设施、设备，包括清洗、消毒、灭菌、通风系统、一次性使用物品、 防护用品的保障制度与措施， 并落实； a) 医院新建、改建与扩建应有论证制度，应符合医院感染预防和控制的要求 ； b) 有医疗废物管理规章制度和岗位职责， 落实并符合以下要求： 1) 有专人负责医疗废物处理工作，知晓相关知识 ； 2) 医疗废物 的分类收集、运送、