书 书 书犐犆犛 １１ ． ０２０ 犆 ０７ 　 中华人民共和国卫生行业标准 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． １７ — ２０１６ 健康档案共享文档规范第 １７ 部分 ： 门诊摘要 犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉狊犺犪狉犻狀犵犱狅犮狌犿犲狀狋狅犳狉犲狊犻犱犲狀狋狊犺犲犪犾狋犺狉犲犮狅狉犱 — 犘犪狉狋 １７ ： 犗狌狋狆犪狋犻犲狀狋犿犲犱犻犮犪犾狊狌犿犿犪狉狔 ２０１６  ０７  １２ 发布 ２０１６  １２  １５ 实施 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 发布书 书 书目 　　 次 前言 Ⅲ ………………………………………………………………………………………………………… １ 　 范围 １ ……………………………………………………………………………………………………… ２ 　 规范性引用文件 １ ………………………………………………………………………………………… ３ 　 术语和缩略语 １ …………………………………………………………………………………………… ４ 　 文档内容构成 １ …………………………………………………………………………………………… ５ 　 文档头规范 ２ ……………………………………………………………………………………………… 　 ５．１ 　 文档活动类规范 ２ …………………………………………………………………………………… 　 ５．２ 　 参与者类规范 ２ ……………………………………………………………………………………… 　 ５．３ 　 关联活动类规范 ４ …………………………………………………………………………………… ６ 　 文档体规范 ５ ……………………………………………………………………………………………… 　 ６．１ 　 文档体章节构成 ５ …………………………………………………………………………………… 　 ６．２ 　 主要健康问题章节 ５ ………………………………………………………………………………… 　 ６．３ 　 症状章节 ６ …………………………………………………………………………………………… 　 ６．４ 　 实验室检查章节 ８ …………………………………………………………………………………… 　 ６．５ 　 诊断记录章节 １０ ……………………………………………………………………………………… 　 ６．６ 　 用药章节 １１ …………………………………………………………………………………………… 　 ６．７ 　 手术章节操作 １３ ……………………………………………………………………………………… 　 ６．８ 　 其他医学处置章节 １５ ………………………………………………………………………………… 　 ６．９ 　 转诊建议章节 １５ ……………………………………………………………………………………… 　 ６．１０ 　 健康评估章节 １７ …………………………………………………………………………………… 　 ６．１１ 　 治疗计划章节 １８ …………………………………………………………………………………… 　 ６．１２ 　 健康指导章节 １９ …………………………………………………………………………………… 　 ６．１３ 　 费用章节 ２０ ………………………………………………………………………………………… 附录 Ａ （ 资料性附录 ） 　 门诊摘要文档示例 ２３ ……………………………………………………………… Ⅰ 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． １７ — ２０１６前 　　 言 　　 ＷＳ ／ Ｔ４８３ 《 健康档案共享文档规范 》 分为以下二十部分 ： ——— 第 １ 部分 ： 个人基本健康信息登记 ； ——— 第 ２ 部分 ： 出生医学证明 ； ——— 第 ３ 部分 ： 新生儿家庭访视 ； ——— 第 ４ 部分 ： 儿童健康体检 ； ——— 第 ５ 部分 ： 首次产前随访服务 ； ——— 第 ６ 部分 ： 产前随访服务 ； ——— 第 ７ 部分 ： 产后访视 ； ——— 第 ８ 部分 ： 产后 ４２ 天健康检查 ； ——— 第 ９ 部分 ： 预防接种报告 ； ——— 第 １０ 部分 ： 传染病报告 ； ——— 第 １１ 部分 ： 死亡医学证明 ； ——— 第 １２ 部分 ： 高血压患者随访服务 ； ——— 第 １３ 部分 ： ２ 型糖尿病患者随访服务 ； ——— 第 １４ 部分 ： 重性精神疾病患者个人信息登记 ； ——— 第 １５ 部分 ： 重性精神疾病患者随访服务 ； ——— 第 １６ 部分 ： 成人健康体检 ； ——— 第 １７ 部分 ： 门诊摘要 ； ——— 第 １８ 部分 ： 住院摘要 ； ——— 第 １９ 部分 ： 会诊记录 ； ——— 第 ２０ 部分 ： 转诊 （ 院 ） 记录 。 本部分为 ＷＳ ／ Ｔ４８３ 的第 １７ 部分 。 本部分按照 ＧＢ ／ Ｔ１．１ — ２００９ 给出的规则起草 。 本部分起草单位 ： 第四军医大学卫生信息研究所 、 第四军医大学西京医院 、 华中科技大学同济医学院本部分主要起草人 ： 杨鹏 、 徐勇勇 、 刘丹红 、 王霞 、 潘峰 、 刘雅 、 何伟 、 沈丽宁 。 Ⅲ 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． １７ — ２０１６健康档案共享文档规范第 １７ 部分 ： 门诊摘要 １ 　 范围 ＷＳ ／ Ｔ４８３ 的本部分规定了门诊摘要的文档模板 、 文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束 。 本部分适合于门诊摘要文档的应用 。 ２ 　 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 。 凡是注日期的引用文件 ， 仅注日期的版本适用于本文 件 。 凡是不注日期的引用文件 ， 其最新版本 （ 包括所有的修改单 ） 适用于本文件 。 ＧＢ ／ Ｔ２２６１．１ — ２００３ 　 个人基本信息分类与代码 　 第 １ 部分 ： 人的性别代码 ＧＢ ／ Ｔ２２６１．２ — ２００３ 　 个人基本信息分类与代码 　 第 ２ 部分 ： 婚姻状况代码 ＷＳ ／ Ｔ４８２ 　 卫生信息共享文档编制规范 ３ 　 术语和缩略语 ＷＳ ／ Ｔ４８２ 界定的术语和缩略语适用于本文件 。 ４ 　 文档内容构成 文档内容构成见表 １ ， 文档示例参见附录 Ａ 。 表 １ 　 门诊摘要文档内容构成表 文档构成 信息模块 基数 文档头文档活动类信息 １．．１ 患者信息 １．．１ 创作者信息 １．．１ 数据录入者信息 ０．．１ 文档管理者信息 １．．１ 关联活动信息 ０．．  文档体主要健康问题章节 １．．１ 症状章节 １．．１ 实验室检查章节 １．．１ 诊断记录章节 １．．１ １ 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． １７ — ２０１６表 １ （ 续 ） 文档构成 信息模块 基数 文档体用药章节 １．．１ 手术操作章节 １．．１ 其他医学处置章节 ０．．  转诊建议章节 １．．１ 健康评估章节 １．．１ 治疗计划章节 １．．１ 健康指导章节 １．．１ 费用章节 １．．１ ５ 　 文档头规范 ５ ． １ 　 文档活动类规范 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表 ２ 。 表 ２ 　 文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称 基数 说明与描述对应的数据 元标识符 ｒｅａｌｍＣｏｄｅ １．．１ 地域代码 ， ＂ＣＮ＂ 代表中国 ｔｙｐｅＩｄ １．．１ 文档注册模型 ， 缺省值 ： ＠ ｒｏｏｔ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．１．３＂ ， ＠ ｅｘｔｅｎｓ ｉｏｎ＝＂ＰＯＣＤ ＿ ＭＴ００００４０＂ ｔｅｍｐｌａｔｅＩｄ １．．１ 文档模板编号 ＯＩＤ ， 其中 ＠ ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．１．１．１７＂ ｉｄ １．．１ 门诊记录表编号 ， 其中 ＠ ｒｏｏｔ＝＂２．１６．１５６．１００１１．１．１．２＂ 而具体的编 号置于 ｉｄ ／ ＠ ｅｘｔｅｎｓｉｏｎ 中 ＤＥ０１．００．００８．００ ｃｏｄｅ １．．１ 用来说明记录文档的类型 ， 其中 ， ＠ ｃｏｄｅ＝＂ＨＳＤＣ００．０２＂ ， ＠ ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．１５６．１００１１．２．４＂ ， ＠ ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍＮａｍｅ＝＂ 卫生 信息共享文档编码体系 ＂ ｔｉｔｌｅ １．．１ 文档标题 ， 此处为 ： 门诊摘要 ｅｆｆｅｃｔｉｖｅＴｉｍｅ １．．１ 文档创建时间 ｃｏｎｆｉｄｅｎｔｉａｌｉｔｙＣｏｄｅ１．．１ 文档密级代码 ， 其中缺省值 ： ＠ ｃｏｄｅＳｙｓｔｅｍ＝＂２．１６．８４０．１．１１３８８３．５．２５＂ ｌａｎｇｕａｇｅＣｏｄｅ １．．１ 文档语言类型编码 ， 其中缺省值 ： ＠ ｃｏｄｅ＝＂ｚｈＣＮ＂ ｓｅｔＩｄ ０．．１ 文档集合编号 ， 用以追踪修订版次 。 其值由系统自动产生 ｖｅｒｓｉｏｎＮｕｍｂｅｒ ０．．１ 文档版本号 ５ ． ２ 　 参与者类规范 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表 ３ 。 ２ 犠犛 ／ 犜 ４８３ ． １７ — ２０１６表 ３ 　 参与者类元素组成及其与数据元的对应关系 元素名称 基数 说明与描述 数据元标识符 ｒｅｃｏｒｄＴａｒｇｅｔ １．．  文档记录对象或健康保健对象 ， 其中缺省值 ＠ ｔｙｐｅＣｏｄｅ＝＂ＲＣＴ＂ ， ＠ ｃｏｎｔｅｘｔＣｏｎｔｒｏｌＣｏｄｅ＝ ＂ＯＰ＂ ｜ ｐａｔｉｅｎｔＲｏｌｅ １．．１ 患者角色 ， 其中缺省值 ＠ ｃｌａｓｓＣｏｄｅ＝＂ＰＡＴ＂ ｜  ｜ ｉｄ １．．１ 健康档案标识号 ， 其中缺省值 ＠ ｒｏｏｔ＝＂２．１６． １５６．１００１１．１．２＂