I 团体标准 T/GDACM 01 05—2021 老年居家护理服务规范 Home care service specification for the aged 2021-8-30 发布 2021-8-30 实施 广 东 省 中 医 药 学 会 发布 ICS 11.020 C 05 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/GDACM 0105-2021 目 次 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/GDACM 0105-2021 I 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 -2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本标准由广东省中医院 /广州中医药大学第二附属医院提出，由广东省中医药学会归口。 本标准起草单位：广东省中医院 /广州中医药大学第二附属医院、广东省标准化研究院、香港护 士协会、澳门镜湖护理学院、中山大学附属第八医院、南方医科大学珠江医院、广东省中医药学会、 广东省护士协会、广州中医药大学惠州医院（惠州市中医院）、香港 工业总会 。 本标准主要起草人：魏琳、林美珍、李江虹、梁好、余贺杲、源志敏、尹一桥、刘雪琴、陈捷 晗、李燕芬、黄淑娴。 全国团体标准信息平台 T/GDACM 0105-2021 II 引 言 随着我国老龄化进程加速发展，老年人对健康的需求急剧增加 。居家护理是老年健康服务体系 的重要组成部分， 国务院办公厅、 国家卫生健康委员会 提出应进一步增加老年人居家医疗服务供给， 精准对接老年人群多样化、差异化的迫切医疗服务需求。发展居家护理服务，为失能、高龄 及行动 不便老人提供 护理服务成为当前的重要任务 。目前老年居家护理服务尚缺乏统一标准，居家护理长 期以来难以规范化管理，使得这一惠民服务的发展受到了极大的制约。 粤港澳大湾区作为中国开放程度最高、经济活力最强的区域之一，在国家老年护理事业发展大 局中具有重要战略地位。建立一套符合湾区特色、科学规范的老年居家护理服务标准，对推动居家 护理服务向 规范化、标准化和同质化发展 ；提高医疗健康资源可及性及便捷性 ，切实提高湾区居民 生活质量与幸福指数；以及对老年居家护理人才培养，居家护理服务业发展均具有重要意义。 本标准在粤港澳三地先进居家护理服务经验的基础上，综合三地多学科专家意见，以老年综合 征的评估与护理为重点，对老年人居家护理的服务原则、服务保障、服务内容及要求、服务流程、 服务评价与改进等方面内容进行统一规范，为湾区老年居家护理服务的开展提供重要参考。 全国团体标准信息平台 T/GDACM 0105-2021 1 老年居家护理服务规范 1 范围 本标准规定了老年居家护理服务的服务原则、服务保障、服务内容及要求、服务流程、服务评 价与改进。 本标准适用 于各类医疗机构、医 养结合机构有护士执业资格的护理人员，其他机构可参照执 行。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件 。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 居家护理 home care 护士为有护理需求、适宜在家进行护理的服务对象（如失能、失智、高龄、行动不便等人群） , 在其居住环境中提供个体化的专业护理服务，进行预防疾病、促进健康及维护健康的护理过程。 3.2 老年人 the aged 年满60周岁的自然人。 3.3 老年综合征 geriatric syndrome 老年人由多种疾病或原因造成的一系列非特异性症状和体征的临床问题症候群。 3.4 老年综合评估 comprehensive geriatric assessment 一种多维度跨学科的诊断过程，用以确定老年人的医学、心理学及社会活动功能状况等方面目 前所具备的能力和现存问题，以便 进一步制定以保护老年人健康和功能状态为目的 的治疗和照护计 划，最大限度地提高老年人的生活质量 。 4 服务原则 老年居家护理服务人员提供服务的过程中，除遵守职业道德规范和医疗卫生相关法律法规和政 策外，还应遵守以下原则： 全国团体标准信息平台 T/GDACM 0105-2021 2 a） 延续性原则：将专业化护理延伸至社区、家庭，为老年人提供全人、全家、全程、全队的 延续性居家护理服务； b） 整体性原则：以老年人为中心，应用生物 -心理-社会医学模式，为老年人提供全方位的服 务，以满足老年人的生理、心理及社会等多层次需求； c） 个体化原则：以老年人的健康需求为导向，基于老年人的个体化差异提供个体化服务； d） 安全性原则：服务项目安全有效、医疗风险低 ，操作实施 遵守护理原则及指引 ； e） 协调性原则：鼓励 多学科协作，为老年人及照顾者协调健康领域所需的人力 、物力等资 源，必要时及 时转介给相关人员； f） 赋能原则：激发老年人及照顾者的潜能和主动参与意识，培养自我健康管理的能力。 5 服务保障 5.1 人员要求 5.1.1 老年居家护理团队的组成要求 a） 老年居家护理团队应配备全职的注册护士，并开展多学科团队合作 ； b） 老年居家多学科团队宜根据老年人健康需求和服务内容选配成员，包括但不限于：全科医 师、专科医师、公共卫生医师、临床药师、专科护士、健康管理师、心理咨询师、康复理 疗师、社会工作者。 以上成员可为兼职 。 5.1.2 老年居家护理团队人员资质要求 a） 护士应至少具备以下条件： 1）具有有效的《中华人民共和国执 业护士证书》； 2）具有护师及以上职称； 3）从事临床护理工作 2 年及以上； 4）通过相关行政部门认可的老年居家护理相关培训； 5）无违反相关法律法规记录及不良执业行为记录。 b）其他成员应具备与岗位相符的资质。 5.2 设施设备要求 a） 应为居家护理团队配置居家护理访视包，以及方便、简洁的居家护理记录的软 /硬件设 备。 b） 访视包的必备设备应符合附录 A的要求，并根据不同护理过程增配其他设备，明确规范并 如实供应。 c） 团队设施设备应由专人负责，定点放置，每月检查、补充、登记。 5.3 信息平台要求 a） 老年居家护理服务的信息平台至少需采集以下信息： 1） 人员基础信息：包括服务对象基本信息、紧急联系人信息、服务对象健康数据、服务 人员基本信息及资格证书。 全国团体标准信息平台 T/GDACM 0105-2021 3 2） 服务过程信息：包括服务开始与结束时间、服务位置、服务内容、服务过程（不限于 图片、音频、视频等）、服务确认。 3） 服务质量信息：包括客户满意度、投诉、建议及反馈。 b） 信息安全保护机制：包括个人数据保护和保密、重要和隐私数据加密、个人数据访问权限 控制、数据传输加密等。 c） 系统功能：包括服务对象健康档案建立与维护、服务人员资格认证及管理、上门服务 全过 程留痕追溯、咨询和投诉通道、一键报警等应急事件处理、服务数据统计和分析功能等。 5.4 居家上门服务风险防范 5.4.1 出行风险防范 a） 为从业护士提供定位追踪系统。 b） 选择合适安全的交通工具、最佳到达服务点的路线，执行双人上门服务制度。 5.4.2 医疗护理操作风险防范 a） 对从业护士应组织定期培训， 了解服务流程 ，熟悉应急预案 ，掌握专业技能 。 b） 提供服务前应向 老年人及照顾者告知 评估情况 、给予措施及服务效果。双方在服务前必须 签署知情同意书。 c） 服务过程须配置护理工作记录仪，做到服务行为全程留痕可追溯 。 6 服务内容及要求 6.1 建档 应依据当地政策要求为老年人建立电子健康档案，并及时更新和完善。 6.2 护理评估 6.2.1 老年综合评估 评估内容： a） 老年健康评估： 具体包括但不限于： 疾病史、家族史、生理系统状况、近期身体检查结 果、用药情况。 b） 老年综合征评估： 具体包括但不限于： 日常生活活动能力、跌倒风险、疼痛、二便、皮 肤、睡眠、认知、吞咽功能、营养状态、衰弱、关节功能及肌力、压疮风险及感官功能 （包括视力、听觉、嗅觉、口腔健康状态等）。 c） 心理社会状况评估： 具体包括但不限于： 老年人精神状态，如焦虑、抑郁，沟通能力、社 会参与。 评估频次： a） 老年居家护理服务首次评估需进行 全面的老年综合评估 ，之后如无特殊 ，可每年开展一次 全面评估 。 b） 阶段性评估可根据 老年人健康 状态和评估目的，选择合适的评估内容与评估频次。 全国团体标准信息平台 T/GDACM 0105-2021 4 c） 若出现以下情况 应及时进行评估： 老年人健康状况急骤恶化、功能衰退、居住环境改变或 其他应激事件等。 6.2.2 家庭与社会支持评估 a） 家庭功能评估：具体包括但不限于：家庭成员、家庭资源、健康照护功能、经济状况。 b） 居家环境评估：居家环境评估区域应包括居室、厨房、浴室、楼梯（包括室内和室外常用 区域），评估内容应包括居家环境安全情况、 使用辅具或设备 情况。 c) 社会支持 评估: 具体包括但不限于：工具性支持（包括 健康服务可及性 、健康相关物资 等）、信息支持（包括健康咨询、健康 指导等）、情绪性支持（