ICS11.020 CCSC05DB4403 深圳市地方标准 DB4403/T620—2025 互联网诊疗电子病历管理规范 ManagementspecificationforelectronicmedicalrecordsinInternet healthcare 2025-04-23发布 2025-05-01实施 深圳市市场监督管理局  发布DB4403/T620—2025 I目次 前言..................................................................................II 引言.................................................................................III 1范围.................................................................................1 2规范性引用文件.......................................................................1 3术语和定义...........................................................................1 4基本要求.............................................................................1 5系统建设要求.........................................................................2 6书写、采集及生成管理要求.............................................................3 6.1互联网电子病历的书写.............................................................3 6.2互联网电子病历的采集及生成.......................................................3 7质控要求.............................................................................3 8保存及使用管理要求...................................................................3 8.1互联网电子病历的保存.............................................................3 8.2互联网电子病历的使用.............................................................4 9封存管理要求.........................................................................4 附录A（规范性）互联网电子病历基本要素................................................6 参考文献...............................................................................8DB4403/T620—2025 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由深圳市卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：深圳市卫生健康发展研究和数据管理中心、北京卫生法学会、银川互联网+医疗 健康协会、宝安区福永人民医院、深圳市龙岗区人民医院、华中科技大学协和深圳医院、深圳市第二人 民医院、中山大学附属第七医院（深圳）、深圳新安希玛林顺潮眼科医院、深圳禾正医院、深圳市宁远 科技股份有限公司。 本文件主要起草人：曾华堂、伍丽群、吴培凯、赵靓、田倩男、陈澄、刘宇、郑秋实、傅虹桥、曹 茂诚、廖思兰、权威、林健泽、杜剑亮、陶红、张中阳、林琨、刘兰忆、李深、丁锦、黄德怀、谈柄伟、 周希、潘祖辉。DB4403/T620—2025 III引言 随着信息技术的快速发展和互联网应用的普及，互联网诊疗作为一种创新的医疗服务模式快速发展， 逐渐融入人们的生活，提升了医疗健康服务的可及性。由于医疗健康领域与个人生命健康休戚相关的特 殊属性，服务效率和便捷程度固然是其发展的重要影响因素，医疗质量安全更是最重要和基本的要素。 近年来，国家陆续出台《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网诊疗监管细则（试行）》等文件，进 一步规范了互联网诊疗的发展，同时也提出了更高要求。电子病历作为互联网诊疗的核心信息记录工具， 在诊疗中起到重要的作用，也是医疗质量管理的重要依据。 为进一步规范互联网诊疗电子病历的管理，维护医患双方权益，提高互联网诊疗服务质量，促进互 联网诊疗的有序发展，特制定本文件。DB4403/T620—2025 1互联网诊疗电子病历管理规范 1范围 本文件规定了互联网诊疗电子病历的制度和机制建设、系统建设、病历书写、采集生成、质控、保 存查阅使用和封存的管理要求。 本文件适用于深圳市辖区互联网诊疗电子病历的管理工作。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 互联网医院internethospital 依托实体医疗机构，通过互联网技术提供医疗服务的医疗机构。 3.2 互联网诊疗internethealthcare 互联网医院（3.1）利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复 诊和“互联网+”家庭医生签约服务的活动。 注：引自《互联网诊疗管理办法（试行）》中第二条，有修改。 3.3 互联网诊疗电子病历electronicmedicalrecordsininternethealthcare 医务人员在互联网诊疗（3.2）活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、 影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。 注：引自《电子病历应用管理规范（试行）》中第三条，有修改。 4基本要求 4.1互联网医院应具有技术支持人员，负责互联网诊疗电子病历（以下简称“互联网电子病历”）系 统的建设、运行和维护。 4.2互联网医院应具有相关工作人员，负责以下工作内容： ——医师的资格审核和准入退出管理； ——医疗服务不良事件以及医疗纠纷的防范和处理； ——互联网电子病历的使用和封存管理； ——制定互联网电子病历的质控规则，并对互联网电子病历各项质量控制指标的落实情况进行督 导检查。 4.3互联网医院应具备互联网电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保互联网电子病 历系统的安全、稳定运行。 4.4互联网医院应建立完善的内部工作制度和管理制度，包括但不限于以下内容： ——互联网电子病历的管理制度，包括互联网电子病历使用人员的职责权限要求； ——互联网电子病历的书写规程，包括格式、内容要求； ——互联网电子病历的质量控制制度，包括质控考核、质控管理体系要求； ——互联网电子病历系统的信息安全管理制度，包括数据安全、网络安全、个人信息保护、隐私 保护要求；DB4403/T620—2025 2——互联网电子病历系统故障应急预案，包括应急组织、应急响应要求； ——互联网电子病历系统的应用日志和系统日志的管理制度； ——人员管理制度，包括人员的准入退出、考核要求； ——互联网医院医疗投诉与纠纷管理制度。 4.5互联网医院应对书写互联网电子病历的医师进行资格审核，至少满足以下条件： ——依法取得执业资格，在所依托的实体医疗机构注册； ——能在国家医师电子注册系统中查询； ——取得执业互联网医院的准入资质； ——在互联网医院提供的医疗服务项目与本人执业范围、专业技术一致； ——具有3年以上独立临床工作经验； ——接诊前进行实名认证，证实实际出诊医师和注册准入医师为同一人； ——有良好的业务素质和职业道德。 4.6互联网医院应对进行互联网电子病历书写活动的医师建立考核机制，内容至少包括： ——依法执业； ——病历质量； ——医疗安全； ——投诉情况； ——患者满意度。 4.7互联网医院应对应用和管理互联网电子病历的相关人员开展定期培训，内容至少包括： ——卫生健康相关法律法规； ——医疗管理相关政策； ——岗位职责； ——互联网诊疗流程； ——互联网电子病历书写和管理政策及规范； ——互联网电子病历系统使用与应急处置。 5系统建设要求 5.1互联网电子病历系统应使用电子签名或其他技术手段对医务人员进行身份认证和识别，为医务人 员提供专用的身份标识，并分级设置医务人员书写、查阅、修改、复制的权限，医务人员对本人身份标 识的使用负责。 5.2互联网电子病历系统应设置医务人员审查、修改互联网电子病历的时限，保证历次操作痕迹、操 作时间和操作人员信息可查询、可追溯。 5.3互联网电子病历系统应采用权威可靠时间源，采用24小时制。 5.4互联网电子病历系统应至少对以下数据库、平台和信息系统开放数据接口： ——省监管服务平台； ——区域全民健康信息平台； ——居