卫生健康信息数据元目录 第7部分:体格检查 Healthdataelementdictionary— Part7:Physicalexamination 2023-10-07发布 2024-04-01实施 中华人民共和国国家卫生健康委员会发布ICS11.020 CCSC07 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T363.7—2023 代替WS363.7-2011WS/T363.7—2023 I前  言 本标准为推荐性标准。 本标准是WS/T363—2023《卫生健康信息数据元目录》的第7部分。WS/T363—2023已经发布了 以下部分： ——第1部分：总则 ——第2部分：标识 ——第3部分：人口学及社会经济学特征 ——第4部分：健康史 ——第5部分：健康危险因素 ——第6部分：主诉与症状 ——第7部分：体格检查 ——第8部分：临床辅助检查 ——第9部分：实验室检查 ——第10部分：医学诊断 ——第11部分：医学评估 ——第12部分：计划与干预 ——第13部分：卫生健康费用 ——第14部分：卫生健康机构 ——第15部分：卫生健康人员 ——第16部分：药品与医疗器械 ——第17部分：卫生健康管理 本标准代替WS363.7—2011《卫生信息数据元目录第7部分：体格检查》。与WS363.7—2011 相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下： ——修订了66个数据元（见4.2），其中： 修订数据元名称2个，包括：新生儿出生身长（cm）、新生儿出生体重（kg）； 修订数据元定义42个，包括：产前检查标志、齿列类别代码、齿列描述、恶露状况、儿童面 色代码、肺部听诊结果、浮肿程度代码、妇科检查方式代码、肛门指诊检查结果类别代码、肛门指诊 检查结果描述、巩膜检查结果代码、呼吸频率（次/min）、患肢锻炼标志、黄疸标志、黄疸部位代码、 脊柱检查结果、颈部包块标志、可疑佝偻病体征代码、口唇外观检查结果代码、淋巴结检查结果代码、 脉率（次/min）、慢性丝虫病症状/体征部位代码、皮肤和黏膜检查结果、皮肤检查结果代码、其他阳 性体征、脐带脱落标志、脐带脱落时间（d）、脐疝标志、前囱张力代码、乳腺检查结果代码、伤害部 位代码、外生殖器检查结果、下肢水肿检查结果代码、心率（次/min）、心脏听诊结果、一般状况检 查结果、蜘蛛痣标志、子宫大小代码、足背动脉搏动标志、足背动脉搏动代码、脐带检查结果代码、 孕周（d）； 修订数据元格式33个，包括：鼻部检查结果、齿列描述、恶露状况、肺部听诊结果、附件异 常描述、腹部包块描述、腹部检查结果、腹部压痛描述、腹部移动性浊音描述、肝大描述、肛门指诊 检查结果描述、宫颈异常描述、宫体异常描述、脊柱检查结果、颈部包块检查结果描述、淋巴结检查 结果描述、皮肤和黏膜检查结果、其他查体结果、其他阳性体征、四肢检查结果、体征描述、体重 （kg）、外生殖器检查结果、心脏听诊结果、心脏杂音描述、眼底检查结果异常描述、眼外观检查结 果描述、一般状况检查结果、阴道检查结果、子宫检查结果、总产程时长（min）、足背动脉搏动代码、 肛门检查结果； ——新增了34个数据元，包括：肺部罗音描述、肺部罗音标志、腹腔探查附件、脊柱检查异常标 志、精索静脉曲张部位、精索静脉曲张程度代码、颈部包块检查结果描述、颈部包块标志、其他查体 结果、心脏听诊结果、总产程时长（min）、恶露异常标志、宫缩情况、术后检查时间（min）、出口 横径（cm）、宫颈情况、宫颈裂伤标志、宫口开全日期时间、会阴切开位置、会阴血肿标志、阴道血 肿大小、颈部检查结果、破膜方式代码、膀胱充盈标志、体格检查、体位护理、麻醉体位、头部及其 器官检查结果、先露位置、胸部检查结果、牙齿检查结果、宫口情况、身高别体重（kg/cm）、待产检 查方式代码（见4.2）；WS/T363.7—2023 II——删除了7个数据元，包括：可疑佝偻病症状代码、肺部异常呼吸音描述、宫颈扩张标志、肌 张力检查结果、口腔检查结果、阴道异常描述、紫瘢部位（见4.2）。 本标准由国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国 家卫生健康委统计信息中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委规划发展与信息化司负责业务 管理、法规司负责统筹管理。 本标准起草单位：中国人民解放军总医院、空军军医大学、国家卫生健康委统计信息中心。 本标准主要起草人：李顺飞、刘丽华、王霞、杨鹏、汤永、黄兰馨、吴士勇、胡建平、李岳峰。WS/T363.7—2023 1卫生健康信息数据元目录 第7部分：体格检查 1范围 本标准规定了医疗卫生健康机构体格检查相关信息数据元的数据元标识符、数据元名称、定 义、数据元值的数据类型、表示格式和数据元允许值。 本标准适用于我国卫生健康领域相关体格检查信息交换与共享。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引 用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修 改单）适用于本标准。 WS363.1卫生健康信息数据元目录第1部分：总则 WS364.7卫生健康信息数据元值域代码第7部分：体格检查 3术语和定义 WS363.1中界定的术语和定义适用于本标准。 4数据元目录 4.1数据元公用属性 版本 V1.0 注册机构 国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会 相关环境 卫生健康信息 分类模式 分类法 主管机构 国家卫生健康委统计信息中心 注册状态 标准状态 提交机构 国家卫生健康委统计信息中心 4.2数据元专用属性 数据元标识符 DE04.10.001.00 数据元名称 凹陷性水肿标志 定义 标识个体是否有凹陷性水肿 数据元值的数据类型L 表示格式 T/F 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.002.00 数据元名称 包皮检查结果代码 定义 受检者包皮检查结果所属类别在特定分类中的代码 数据元值的数据类型S2 表示格式 N1 数据元允许值 1.正常2.过长3.包茎WS/T363.7—2023 2数据元标识符 DE04.10.003.00 数据元名称 鼻部检查结果 定义 鼻部检查结果的详细描述 数据元值的数据类型S1 表示格式 AN..200 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.004.00 数据元名称 鼻部检查异常标志 定义 标识受检者鼻部检查是否异常 数据元值的数据类型L 表示格式 T/F 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.005.00 数据元名称 鼻堵标志 定义 标识个体是否有鼻堵症状 数据元值的数据类型L 表示格式 T/F 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.006.00 数据元名称 鼻干标志 定义 标识个体是否有鼻干症状 数据元值的数据类型L 表示格式 T/F 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.007.00 数据元名称 鼻血标志 定义 标识个体是否有流鼻血症状 数据元值的数据类型L 表示格式 T/F 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.008.00 数据元名称 扁桃体检查结果 定义 受检者扁桃体检查结果的详细描述 数据元值的数据类型S1 表示格式 AN..100 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.009.00 数据元名称 病理反射检查结果 定义 病理反射检查结果的详细描述 数据元值的数据类型S1 表示格式 AN..100 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.010.00 数据元名称 玻璃体检查结果WS/T363.7—2023 3定义 玻璃体检查结果的详细描述 数据元值的数据类型S1 表示格式 AN..100 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.011.00 数据元名称 步态异常标志 定义 受检者步态是否异常 数据元值的数据类型L 表示格式 T/F 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.012.00 数据元名称 产后出血量（mL） 定义 产妇产时和产后出血量的累计值，计量单位为mL 数据元值的数据类型N 表示格式 N..5 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.013.00 数据元名称 产前检查标志 定义 标识孕期患者是否已进行产前检查 数据元值的数据类型L 表示格式 T/F 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.014.00 数据元名称 产前检查次数 定义 孕期进行产前医学检查次数的计数值 数据元值的数据类型N 表示格式 N..2 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.015.00 数据元名称 产时出血量（mL） 定义产妇分娩全过程（从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出）的出血量，计量 单位为mL 数据元值的数据类型N 表示格式 N..5 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.016.00 数据元名称 齿列类别代码 定义 齿列类别的在特定编码体系中的编码 数据元值的数据类型S3 表示格式 N1 数据元允许值 WS364.7CV04.10.010齿列类别代码表 数据元标识符 DE04.10.017.00 数据元名称 齿列描述 定义 个体存在缺齿、龋齿或义齿数量和位置的详细描述WS/T363.7—2023 4数据元值的数据类型S1 表示格式 AN..200 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.018.00 数据元名称 新生儿出生身长（cm） 定义 新生儿出生后1h内身长的测量值，计量单位为cm 数据元值的数据类型N 表示格式 N4..5,1 数据元允许值 — 数据元标识符 DE04.10.019.00 数据元名称 新生儿出生体