ICS11.020 CCSC07 WS 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T363.11—2023 代替WS363.11-2011 卫生健康信息数据元目录 第11部分：医学评估 Healthdataelementdictionary— Part11:Medicalassessment 2023-10-07发布 2024-04-01实施 中华人民共和国国家卫生健康委员会发布WS/T363.11—2023 I前  言 本标准为推荐性标准。 本标准是WS/T363—2023《卫生健康信息数据元目录》的第11部分。WS/T363—2023已经发布了 以下部分： ——第1部分：总则 ——第2部分：标识 ——第3部分：人口学及社会经济学特征 ——第4部分：健康史 ——第5部分：健康危险因素 ——第6部分：主诉与症状 ——第7部分：体格检查 ——第8部分：临床辅助检查 ——第9部分：实验室检查 ——第10部分：医学诊断 ——第11部分：医学评估 ——第12部分：计划与干预 ——第13部分：卫生健康费用 ——第14部分：卫生健康机构 ——第15部分：卫生健康人员 ——第16部分：药品与医疗器械 ——第17部分：卫生健康管理 本标准代替WS363.11—2011《卫生信息数据元目录第11部分：医学评估》。与WS363.11— 2011相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下： ——删除1个规范性引用文件，新增3个（见第2章）； ——修订了65个数据元（见4.2），其中： 修订数据元名称15个，包括：健康状况评估、苯丙酣尿症筛查代码、大便状况记录、疾病筛查 标志、疾病筛查结果、甲低筛查代码、遗传代谢病筛查、乙肝患者病情转归代码、乙肝抗病毒治疗的 血清学应答代码、严重精神障碍患者随访评价结果代码、患者传染性标志、病情转归代码、严重精神 障碍患者访到标志、孕产妇死亡的主要因素代码、手术指征； 修订数据元定义49个，包括：Apgar评分值（分）、残疾情况代码、产后42天检查结果、处置 计划、儿童死亡前未治疗或未就医原因代码、儿童体弱原因类别代码、复发标志、婚前医学检查结果 代码、老年人生活自理能力自我评估代码、年龄别身高评价结果代码、年龄别体重评价结果代码、农 药中毒转归代码、伤害转归代码、社会功能情况分类代码、身高别体重评价结果代码、手术过程描述、 手术过程顺利标志、睡眠状况、随访评价结果代码、体格发育评价代码、体弱儿童标志、体弱儿童转 归代码、危险性分级代码、现存主要健康问题代码、心理状态代码、苯丙酣尿症筛查代码、疾病筛查 标志、疾病筛查结果、甲低筛查代码、遗传代谢病筛查、血吸虫病患者劳动能力分级代码、血吸虫病 转归代码、疑似食源性异常病例（健康事件）报告卡上报原因代码、乙肝患者病情转归代码、乙肝抗 病毒治疗的血清学应答代码、营养状态代码、预产期、孕妇高危妊娠转归代码、职业病伤残等级代码、 职业病转归代码、职业健康检查结论代码、治疗结果代码、严重精神障碍患者随访评价结果代码、患 者传染性标志、专科医生意见、病情转归代码、自理能力代码、疑似食源性异常病例（健康事件）可 疑病因代码、严重精神障碍患者访到标志、孕产妇死亡的主要因素代码； 修订数据元表示格式22个，包括：步态描述、产后42天检查结果、产前筛查结果、产前诊断医 学意见、处置计划、儿童神经精神发育筛查结果、健康状况评估、配偶健康状况、入院原因、手术并 发症详细描述、手术过程描述、睡眠状况、随诊检查结果、体检结果、现存主要健康问题代码、大便 状况记录、疾病筛查结果、遗传代谢病筛查、智力发育、专科医生意见、孕产妇健康评估异常结果描 述、特殊情况记录； 修订“现存主要健康问题代码”的1个数据元允许值。 ——新增了51个数据元，包括：ASA分级标准代码、病例特点、护理问题、精神状态正常标志、WS/T363.11—2023 II评估日期时间、基础疾病对麻醉可能产生的影响、切口愈合等级代码、入院情况、胎膜情况代码、 胎膜完整情况标志、新生儿异常情况代码、儿童发育评估代码、治疗效果类别代码、输血风险及可能 发生的不良后果、简要病情、死亡讨论记录、目前情况、子宫壁缝合情况、讨论日期时间、麻醉恢复 情况、麻醉适应证、麻醉效果、手术级别代码、手术切口类别代码、接种禁忌代码、手术指征、输血 指征、其他接种禁忌、可能出现的意外及并发症、简要病史、健康状况描述、老年人平衡能力评估描 述、颅脑损伤患者入院后昏迷时间-d、颅脑损伤患者入院后昏迷时间-h、颅脑损伤患者入院后昏迷时 间-min、颅脑损伤患者入院前昏迷时间-d、颅脑损伤患者入院前昏迷时间-h、颅脑损伤患者入院前昏迷 时间-min、难产情况评估、脐带异常情况描述、神经系统检查结果、手术禁忌症、手术时产妇情况、 手术中可能出现的意外及风险、死亡原因、损伤中毒的外部原因、胎膜破裂日期时间、胎盘娩出情况、 新生儿听力筛查标志、阴道裂伤标志、阴道血肿标志（见4.2）； ——删除了5个数据元，包括：心电图异常标志、心电图异常描述、孕产妇死亡病历摘要或调查 小结、诊断结果、健康评价异常描述（见4.2）。 本标准由国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国 家卫生健康委统计信息中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委规划发展与信息化司负责业务 管理、法规司负责统筹管理。 本标准起草单位：中国人民解放军总医院、空军军医大学、国家卫生健康委统计信息中心。 本标准主要起草人：刘月辉、李云奇、刘玉华、张博雅、冯丹、刘丽华、王霞、杨鹏、吴士勇、 胡建平。WS/T363.11—2023 1卫生健康信息数据元目录 第11部分：医学评估 1范围 本标准规定了临床诊疗、妇幼保健、疾病预防与控制相关医学评估数据元公用属性、专用属性 描述。 本标准适用于我国卫生健康领域相关医学评估信息交换与共享。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用 文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单） 适用于本标准。 WS363.1卫生健康信息数据元目录第1部分：总则 WS364.6卫生健康信息数据元值域代码第6部分：主诉与症状 WS364.10卫生健康信息数据元值域代码第10部分：医学诊断 WS364.11卫生健康信息数据元值域代码第11部分：医学评估 WS364.12卫生健康信息数据元值域代码第11部分：计划与干预 3术语和定义 WS363.1中界定的术语和定义适用于本标准。 4数据元目录 4.1数据元公用属性 版本 V1.1 注册机构 国家卫生健康委员会卫生健康信息标准专业委员会 相关环境 卫生健康信息 分类模式 分类法 主管机构 国家卫生健康会统计信息中心 注册状态 标准状态 提交机构 国家卫生健康会统计信息中心 4.2数据元专用属性 数据元标识符 DE05.10.001.00 数据元名称 Apgar评分值（分） 定义对新生儿娩出后呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等5项指 标的评分结果值，计量单位为分 数据元值的数据类型N 表示格式 N..2 数据元允许值 — 数据元标识符 DE05.10.002.00 数据元名称 HBsAg携带者分类 定义 感染HBV后未造成肝脏炎症破坏只表现为病毒或HBsAg阳性，根据携带WS/T363.11—2023 2者病毒学状况在特定分类中的代码 数据元值的数据类型S2 表示格式 N1 数据元允许值 1.慢性HBV携带者2.非活动性HBsAg携带者 数据元标识符 DE05.10.003.00 数据元名称 艾滋病患者标志 定义 标识患者是否已经发展成为艾滋病患者 数据元值的数据类型L 表示格式 T/F 数据元允许值 — 数据元标识符 DE05.10.004.00 数据元名称 步态描述 定义 对受检者步态的简要医学描述 数据元值的数据类型S1 表示格式 AN..1000 数据元允许值 — 数据元标识符 DE05.10.005.00 数据元名称 步态情况 定义 受检者体检时发现步行的形态在特定分类中的代码 数据元值的数据类型S2 表示格式 N1 数据元允许值 1.未见异常2.异常 数据元标识符 DE05.10.006.00 数据元名称 残疾情况代码 定义 卫生服务对象残疾种类在特定编码体系中的编码 数据元值的数据类型S3 表示格式 N2 数据元允许值 WS364.11CV05.10.001残疾情况代码表 数据元标识符 DE05.10.007.00 数据元名称 产后42天检查结果 定义 产妇分娩后42天医学检查结果的详细描述 数据元值的数据类型S1 表示格式 AN..1000 数据元允许值 — 数据元标识符 DE05.10.008.00 数据元名称 产前筛查方法代码 定义 孕妇产前筛查所采用的方法在特定分类中的代码 数据元值的数据类型S2 表示格式 N1 数据元允许值 1.血清学试验2.B超检查9.其他 数据元标识符 DE05.10.009.00 数据元名称 产前筛查结果 定义 孕妇产前筛查结果的结论性描述WS/T363.11—2023 3数据元值的数据类型S1 表示格式 AN..1000 数据元允许值 — 数据元标识符 DE05.10.010.00 数据元名称 产前筛查项目 定义 孕妇产前筛查项目的名称 数据元值的数据类型S1 表示格式 AN..30 数据元允许值 — 数据元标识符 DE05.10.011.00 数据元名称 产前筛查孕周（d） 定义 孕妇产前筛查时的妊娠时长，计量单位为d 数据元值的数据类型N 表示格式 N2..3 数据元允许值 — 数据元