I C S 1 1 . 0 2 0 C C S C 0 5 W S 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 W S 3 2 9 — 2 0 2 4 代 替 W S 3 2 9 - 2 0 1 1 麻 醉 记 录 单 标 准 S t a n d a r d f o r a n e s t h e s i a r e c o r d 中 华 人 民 共 和 国 国 家 卫 生 健 康 委 员 会     发 布 2024- 07 - 23 发布 2025- 08 - 01 实施WS329—2024 I前言 本标准为强制性标准。 本标准代替WS329-2011《麻醉记录单》。与WS329-2011相比，除结构调整和编辑性改动外，主要 技术变化如下： ——将麻醉记录单中的手术者更改为手术医师、麻醉者更改为麻醉医师，增加了麻醉护士（见5.5， 2011年版的5.5）； ——增加了身体质量指数（见6.2.6）； ——增加了记录呼吸参数（见6.4.8.2）； ——增加了记录体温（见6.4.8.4）； ——更改了麻醉小结，增加了记录气管导管拔除等重要操作步骤（见6.4.11，2011年版的6.3.11）； ——更改了离室信息，增加了出室前麻醉后恢复评分（见6.5.2，2011年版的6.4）； ——附录A增加了ASA分级中应对特殊患者人群的内容。 本标准由国家卫生健康标准委员会医疗服务标准专业委员会负责技术审查和技术咨询,由国家卫生 健康委医疗管理服务指导中心负责协调性和格式审查,由国家卫生健康委医政司负责业务管理、法规司 负责统筹管理。 本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、首都医科大学附属北京世纪坛医院、复旦大学附 属中山医院、北京大学第一医院、首都医科大学宣武医院、北京大学第三医院、空军军医大学第一附属 医院、首都医科大学附属北京同仁医院、上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院、成都市第三人 民医院。 本标准主要起草人：黄宇光、裴丽坚、李天佐、缪长虹、王东信、王天龙、郭向阳、董海龙、王古 岩、徐子锋。 本标准于2011年首次发布，本次为第一次修订。WS329—2024 1麻醉记录单标准 1范围 本标准规定了麻醉记录用纸、书写和内容要求。 本标准适用于各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 标准。 GB3100国际单位制及其应用 DA/T11文件用纸耐久性测试法 DA/T16档案字迹材料耐久性测试法 3术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 麻醉记录anesthesiarecord 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 3.2 麻醉开始anesthesiastarttime 从患者入室执行基本生命体征监测和/或治疗医嘱视为麻醉开始。 3.3 麻醉结束anesthesiaendtime 患者达到出室标准和/或麻醉医师将患者移交至其他科室医师和/或护士。 3.4麻醉期间duringanesthesia 从麻醉开始到麻醉结束时间。 4麻醉记录单用纸要求 麻醉记录单用纸的技术要求应符合DA/T11中对一般耐久纸的技术要求。 5麻醉记录单书写要求 5.1应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5.2书写麻醉记录单用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性应符合DA/T16。 5.3应使用中文简体，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 5.4麻醉记录单书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。WS329—2024 25.5当单页麻醉记录单不能满足要求时，应另附页书写。附页中的手术方式、手术医师、麻醉方式、 麻醉医师、麻醉护士、巡回护士等项目应填写完整。附页中的术前特殊情况、麻醉小结、麻醉期间并发 症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息则只需记录一次。 5.6麻醉记录单书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名 和时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.7上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的麻醉记录单的责任。麻醉记录单由相应麻醉医师签 名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的麻醉记录单，应经过本医疗机构注册的医务 人员审阅、修改并签名。 5.8打印的麻醉记录单应按照本标准的内容要求录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机 构打印的麻醉记录单应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和 复印的要求。打印的麻醉记录单在编辑过程中应按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的麻醉 记录单不得修改。 5.9电子病历中麻醉记录部分的内容要求同本标准第6章。 6麻醉记录内容要求 6.1总体要求 麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前特殊情况、术 中情况、离室信息。 6.2患者一般信息 6.2.1姓名 麻醉记录中的患者姓名应与病历首页内容中的姓名一致。 6.2.2性别 麻醉记录中的患者性别应与病历首页内容中的性别一致。 6.2.3年龄 麻醉记录中的年龄：新生儿应精确到天；婴儿应精确到月；幼儿及学龄前儿童应精确到月，应以岁、 月表示；此后均精确到周岁（满）。 示例：通过患者身份证，提示患者实际年龄为36岁5个月，记录为36岁。 6.2.4身高 6.2.4.1患者术前访视前最近一次测量的身高，单位应采用厘米表示，单位符号cm。 6.2.4.2无法测量身高者，用身长代替，单位应采用厘米表示，单位符号cm。 6.2.5体重 6.2.5.1患者术前访视前最近一次测量的体重，单位应采用国际单位制质量单位千克表示，单位符号 kg。 6.2.5.2无法测量体重者，应注明原因，例如：卧床等。 6.2.6身体质量指数（bodymassindex，BMI） 通过术前访视，获取最近一次测量的身高、体重，计算身体质量指数。计算公式为：身体质量指数 (BMI)=体重÷身高2，其中体重以千克（kg）为单位，身高以米（m）为单位。 6.2.7科别WS329—2024 3患者术前所在科室。例如：血管外科。 6.2.8病房 患者术前所在病房（包括病区）。例如：骨科三病房。 6.2.9病历号 麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。 6.2.10日期和时间 麻醉记录使用阿拉伯数字书写日期和时间，麻醉当日公元纪年日期时间，包括年月日和24h制时间， 精确到时、分。 6.2.11页码 6.2.11.1“第页”标记的是本页麻醉记录所占该患者本次麻醉记录的页码数； 6.2.11.2“共页”标记的是该患者本次麻醉记录页码的总数。 注：多次麻醉的患者，每次麻醉均独立记录页码数。 6.3术前情况 6.3.1美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级 麻醉记录中患者的一般情况应包括美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级，简称ASA分级，见附 录A。 6.3.2手术类型 麻醉记录中，如果为急诊手术，应勾选“急诊”手术选项；非急诊手术，应勾选“择期”手术选项。 6.3.3术前禁食 6.3.3.1麻醉记录中应填写术前禁食情况。 6.3.3.2术前满足禁食情况要求者，应记录为“是”，否则记录为“否”。因各种原因无法获得术前 禁食情况者，均记录为“否”。 6.3.4麻醉前用药 6.3.4.1记录术前麻醉用药名称、剂量、给药途径和日期时间，精确到分，例如：阿托品0.5mg肌肉 注射，2022-06-3014:30。若无术前麻醉用药，则记录为“无”。 6.3.4.2药品名称应使用中文通用名或通用的外文缩写。例如：芬太尼。 6.3.4.3剂量单位符合GB3100。 6.3.5术前特殊情况 麻醉记录中应简明扼要地列出与麻醉风险密切相关的术前异常情况，包括病史、体格检查、辅助检 查和/或检验等。 6.3.6术前诊断 术前诊断应与手术同意书中的术前诊断一致。 6.3.7拟施手术 拟施手术方式应与手术同意书中的手术方式一致。 6.3.8手术体位WS329—2024 4麻醉医师应据实填写手术体位，若术中手术体位有变化，也应记录。 6.4术中情况 6.4.1手术方式 手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。 6.4.2手术医师 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术或操作医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助 手、第三助手等。 6.4.3麻醉方式 麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。 6.4.4麻醉医师 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉医师、第一助手、 第二助手、第三助手等。 6.4.5麻醉护士 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉护士的姓名，无麻醉护士参加则记录为“无”。 6.4.6巡回护士 麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的巡回护士的姓名。 6.4.7用药 6.4.7.1应详细、准确记录术中使用药物的剂量和给药途径。例如：2％利多卡因5ml经硬膜外注入。 6.4.7.2连续泵入药物，持续吸入气体应记录起止时间、剂量（包括浓度）和给药途径，若术中药物 剂量（包括浓度）有变化，也应记录。 6.4.7.3药品名称、剂量单位参见本标准第6.3.4条。 注：单次、临时给药及诱导药物、特殊药物参见本标准第6.4.10条。 6.4.