! 7 ,     江苏省市场监督管理局 发　布 中 国 标 准 出 版 社 出　版社区慢性病患者自我管理工作规范　 第5部分 ：慢性阻塞性肺疾病 Specification for self⁃management of chronic disease patients in community —Part 5：Chronic obstructive pulmonary disease 2024 -06-05发布 2024 -07-05实施CCS C 50 DB32/T 4737.5—2024ICS 11.020DB32/T 4737.5—2024 前言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ 引言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅳ 1 范围………………………………………………………………………………………………………… 1 2 规范性引用文件 …………………………………………………………………………………………… 1 3 术语和定义 ………………………………………………………………………………………………… 1 4 基本要求 …………………………………………………………………………………………………… 1 5 质量控制 …………………………………………………………………………………………………… 4 附录 A（资料性）慢性阻塞性肺 疾病患者自我管理小组活动内容 ………………………………………… 6 参考文献 ………………………………………………………………………………………………………… 7目　　次 ⅠDB32/T 4737.5—2024 前 言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则　第 1部分：标准化文件的结构和起草规则 》的规定 起草。 本文件是 DB32/T 4737《社区慢性病患者自我管理工作规范 》的第 5部分。DB32/T 4737已经发布 了以下部分 ： ——第1部分：总则； ——第2部分：高血压； ——第3部分：糖尿病； ——第4部分：骨质疏松症 ； ——第5部分：慢性阻塞性肺疾病 。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。 本文件由江苏省卫生健康委员会提出 。 本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口 。 本文件起草单位 ：南京市疾病预防控制中心 、南京市溧水区疾病预防控制中心 、南京市鼓楼区宁海路 社区卫生服务中心 。 本文件主要起草人 ：王琛琛、许昊、洪忻、陈一佳、郑继、李殿红、杨华凤、戚圣香、周海茸、叶青、 秦真真、吴洁、王巍巍、丰罗菊、孙倩男、张逸。 ⅢDB32/T 4737.5—2024 引 言 DB32/T 4737《社区慢性病患者自我管理工作规范 》依据国家慢性病综合防控示范区建设 ，为完善社 区慢性病患者自我管理工作职责和内容 ，明确慢性病患者自我管理机构的分工和协作 ，统一工作流程和 要求，规范开展慢性病患者自我管理小组活动而制定 ，拟由五个部分构成 ： ——第1部分：总则； ——第2部分：高血压； ——第3部分：糖尿病； ——第4部分：骨质疏松症 ； ——第5部分：慢性阻塞性肺疾病 。 本文件的制定主要依据 《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法 》 。 ⅣDB32/T 4737.5—2024 社区慢性病患者自我管理工作规范 第5部分：慢性阻塞性肺疾病 1 范围 本文件规定了社区慢性阻塞性肺疾病患者自我管理工作规范 ，包括工作对象 、基本设备 、工作内容和 质量控制 。 本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构 （包括社区卫生服务中心 、社区卫生服务 站、乡镇卫生院 、村卫生室 ） ，有条件的二级及以上医疗机构参照执行 。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件 。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 3.1 慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease 一种破坏性的肺部疾病 ，以不完全可逆的气流受限为特征 ，气流受限通常呈进行性发展并与肺对有 害颗粒或气体的异常炎症反应有关 。 注： 简称“慢阻肺” 。 3.2 气道廓清技术 airway clearance technique 通过外部和 /或内部气流控制 ，促进气管支气管痰移动 ，并通过咳嗽排出痰的物理或机械手段 。 4 基本要求 4.1 工作对象 已被医疗机构确诊的慢阻肺患者 。 4.2 基本设备 简易肺功能仪 ：宜使用经认证的简易肺功能仪 （符合 ISO 26782：2009） ，仪器应定期校准 。 4.3 工作内容 4.3.1 组建慢阻肺患者自我管理小组 由10例~15例慢阻肺患者组成 ，包括 2名组长。通过系列小组活动 ，教授患者自我管理所需知识 、 技能、提升信心及和医生交流的技巧 ，帮助患者在医护人员的协助下 ，依靠自身解决慢阻肺给日常生活带 来的各种躯体和情绪方面的问题 （见附录 A） 。 1DB32/T 4737.5—2024 4.3.2 掌握防治知识 慢阻肺患者应充分认识并掌握相关知识 ，包括但不限于以下内容 。 ——病因及危险因素 •个体因素 ：遗传因素 、年龄和性别 、肺生长发育 、支气管哮喘和气道高反应性 、低体重指数 ； •环境因素 ：烟草、燃料烟雾 、空气污染 、职业性粉尘 、感染和慢性支气管炎 、社会经济地位 。 ——临床表现 •慢性咳嗽 ； •咳痰； •气短或呼吸困难 ； •胸闷和喘息 。 ——并发症 •右心功能不全 ； •呼吸衰竭 ； •自发性气胸 。 ——筛查与综合评估 •筛查方法 ：调查问卷 、简易肺功能检查和低剂量胸部 CT； •病情评估 ：根据临床症状 、肺功能受损程度 、急性加重风险以及合并症 /并发症等情况进行 综合分析 ，包括症状评估 、肺功能评估 、急性加重风险评估 、稳定期慢阻肺综合评估及慢阻 肺合并症评估 。 ——治疗方式 •非药物治疗 ：呼吸康复治疗 、氧疗、家庭无创通气 、疫苗接种 ； •药物治疗 ：支气管舒张剂 、吸入糖皮质激素及联合治疗等 ，所有药物治疗应在医生的指导下 进行，并建立“评估 ⁃回顾 ⁃调整”长期随访的管理流程 。 4.3.3 自我管理技能 4.3.3.1 戒烟干预 戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施 ，鼓励和支持所有吸烟者戒烟 ： ——对愿意戒烟者采取 “5A”戒烟干预方案 •询问吸烟情况 ； •建议所有吸烟者必须戒烟 ； •评估戒烟意愿和烟草依赖程度 ； •提供戒烟帮助 ； •定期随访 ，以防复吸 。 ——对暂无戒烟意愿的吸烟者采取 “5R”干预措施增强其戒烟动机 •相关：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家人的健康密切相关 ； •危害：使吸烟者认识到吸烟的严重健康危害 ； •益处：使吸烟者充分认识到戒烟的健康益处 ； •障碍：使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可能会遇到的问题和障碍 ，并使其认识到现有干预 手段可帮助克服这些障碍 ； •反复：反复对吸烟者进行上述戒烟动机干预 。 2DB32/T 4737.5—2024 4.3.3.2 运动干预 规律的运动训练是呼吸康复的核心内容 ，每个慢阻肺患者的运动训练计划应根据全面评估结果 、康 复目标、康复场所以及可提供的仪器设备来决定 。 ——阻抗训练 ：哑铃、弹力带、深蹲、俯卧撑等 。每周 2次~3次，目标肌群每组动作 8次~12次，重 复1组~3组，强度略超肌肉负荷 ； ——有氧训练 ：快走、慢跑、游泳、打球等。每周 3次~5次，可耐受者以中等以上强度持续锻炼 20 min~ 60 min，不可耐受者可分多组进行 ，与低强度运动或休息交替进行 ； ——平衡柔韧训练 ：太极、八段锦等 ，每周 3次或以上 ，在有氧和力量锻炼前后均应进行 ； ——呼吸康复训练 ：呼吸肌功能下降是导致慢阻肺患者肺通气功能不足 、气促的常见原因之一 •　缩唇呼吸 ：呼吸时嘴唇像吹口哨一样缩紧 ，将气体从口中缓慢呼出的时间控制在 4 s~6 s，每 分钟 7次~8次，锻炼时间 10 min~ 20 min； •　腹式呼吸 ：将左右手分别放在胸部及肚脐 ，用鼻子缓慢吸气 ，腹部相应隆起 ，用嘴慢慢呼气 ， 直至腹部瘪尽 ； •　呼吸肌耐力训练 。 4.3.3.3 排痰方法 若痰液不能顺利排出 ，可能会导致气道阻塞 ，可采用气道廓清技术结合实际条件协助清除气道分泌 物，提升自身排痰能力 。 ——目标：减少气道阻塞 、改善通气并优化气体交换 ； ——适应证 •产生大量痰液 （≥30 mL/d）的患者； •预防痰液滞留的患者 。 ——常用方法 •有氧运动 ； •体位引流 ； •胸部叩击震颤 ； •主动循环呼吸技术 ； •自主引流 ； •呼气正压 ； •高频胸壁震荡 。 4.3.3.4 营养干预 通过营养干预可改善患者营养状况 、总体重、运动能力和一般健康状况 。 ——蛋白质：供给量按每日每千克体重 1.0 g~1.5 g计算，占总能量的 15%~ 20%。应激状态可增 加蛋白质摄入 ，肾衰患者应注意适量蛋白摄入 。主要食物来源有畜禽瘦肉 、鱼、蛋、奶、豆类等。 ——脂肪：稳定期患者脂肪供给可占总能量的 20%~ 30%。应激状态可增加脂肪供给 ，适量添加富 含中链脂肪酸的食物 ，如菜籽油 、橄榄油、椰子油、牛乳、山羊奶等 。 ——碳水化合物 ：稳定期患者脂肪供能占总能量的 50%~ 60%，急性加重期占总能量的 40%以下。 主要食物来源有面粉 、大米等。 ——维生素和矿物质 ：饮食应富含抗氧化剂 （维生素 A、维生素 C、