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! 7 ,    江苏省市场监督管理局 发 布 中 国 标 准 出 版 社 出 版社区慢性病患者自我管理工作规范  第3部分 :糖尿病 Specification for self⁃management of chronic disease patients in community —Part 3:Diabetes mellitus 2024 -06-05发布 2024 -07-05实施CCS C 50 DB32/T 4737.3—2024ICS 11.020DB32/T 4737.3—2024 前言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ 引言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅳ 1 范围………………………………………………………………………………………………………… 1 2 规范性引用文件 …………………………………………………………………………………………… 1 3 术语和定义 ………………………………………………………………………………………………… 1 4 基本要求 …………………………………………………………………………………………………… 1 5 质量控制 …………………………………………………………………………………………………… 5 附录 A(资料性)糖尿病患者自我管理小组活动内容 ……………………………………………………… 6 附录 B(资料性)糖尿病诊断标准 …………………………………………………………………………… 7 附录 C(资料性)糖尿病综合控制目标 ……………………………………………………………………… 8 参考文献 ………………………………………………………………………………………………………… 9目  次 ⅠDB32/T 4737.3—2024 前 言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第 1部分:标准化文件的结构和起草规则 》的规定 起草。 本文件是 DB32/T 4737《社区慢性病患者自我管理工作规范 》的第 3部分。DB32/T 4737已经发布 了以下部分 : ——第1部分:总则; ——第2部分:高血压; ——第3部分:糖尿病; ——第4部分:骨质疏松症 ; ——第5部分:慢性阻塞性肺疾病 。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。 本文件由江苏省卫生健康委员会提出 。 本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口 。 本文件起草单位 :南京医科大学 、南京市疾病预防控制中心 、南京市溧水区疾病预防控制中心 、南京 市鼓楼区宁海路社区卫生服务中心 。 本文件主要起草人 :周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陈一佳、许昊、郑继、李殿红、杨华凤、戚圣香、 周海茸、叶青、秦真真、吴洁、王巍巍、丰罗菊、孙倩男、张逸。 ⅢDB32/T 4737.3—2024 引 言 DB32/T 4737《社区慢性病患者自我管理工作规范 》依据国家慢性病综合防控示范区建设 ,为完善社 区慢性病患者自我管理工作职责和内容 ,明确慢性病患者自我管理机构的分工和协作 ,统一工作流程和 要求,规范开展慢性病患者自我管理小组活动而制定 ,拟由五个部分构成 : ——第1部分:总则; ——第2部分:高血压; ——第3部分:糖尿病; ——第4部分:骨质疏松症 ; ——第5部分:慢性阻塞性肺疾病 。 本文件的制定主要依据 《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法 》 。 ⅣDB32/T 4737.3—2024 社区慢性病患者自我管理工作规范 第3部分:糖尿病 1 范围 本文件规定了社区糖尿病患者自我管理工作规范 ,具体内容包括工作对象 、基本设备 、工作内容和质 量控制的要求 。 本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构 (包括社区卫生服务中心 、社区卫生服务 站、乡镇卫生院 、村卫生室 ) ,有条件的二级及以上医疗机构参照执行 。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款 。其中,注日期的引用文 件,仅该日期对应的版本适用于本文件 ;不注日期的引用文件 ,其最新版本 (包括所有的修改单 )适用于本 文件。 GB/T 19634 体外诊断检验系统 自测用血糖监测系统通用技术条件 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 3.1 糖尿病 diabetes mellitus 由遗传因素 、内分泌功能紊乱等各种致病因子作用 ,导致胰岛功能减退 、胰岛素抵抗等而引发的糖 、 蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征 。 4 基本要求 4.1 工作对象 已被医疗机构确诊的糖尿病患者 。 4.2 基本设备 便携式血糖仪 :应符合 GB/T 19634。 4.3 工作内容 4.3.1 组建糖尿病患者自我管理小组 由10例~15例糖尿病患者组成 ,包括 2名组长。通过系列小组活动 ,教授患者自我管理所需知识 、 技能、提升信心及与医生交流技巧 ,帮助患者在医护人员的协助下 ,依靠自身解决糖尿病给日常生活带来 的各种躯体和情绪方面的问题 (见附录 A) 。 1DB32/T 4737.3—2024 4.3.2 掌握防治知识 每位糖尿病患者确诊后 ,需充分认识糖尿病并掌握相关防治知识 ,包括但不限于以下内容 。 ——诊断标准 (见附录 B) ——危险因素 •不合理膳食 (高糖、高脂、高热量) ; •吸烟、过量饮酒 ; •超重(体重指数 :≥24 kg/m2)或肥胖(体重指数 :≥28 kg/m2)、中心型肥胖 (男性腰围 ≥ 90 cm,女性腰围 ≥85 cm) ; •长期精神紧张 ; •缺乏运动等不健康的生活方式 ; •年龄 ≥40岁; •糖尿病家族史 、妊娠期糖尿病史的妇女 、高血压、血脂异常 、糖尿病前期 (空腹血糖受损和 / 或糖耐量异常 ) 。 ——并发症 •慢性并发症 :视网膜病变 、肾脏病、神经病变 、周围血管病变 、糖尿病足病 ; •急性并发症 :严重低血糖 、糖尿病酮症酸中毒 、高血糖高渗状态 。 ——治疗方式 •治疗原则 :综合管理 ,包括控制高血糖 、高血压、血脂异常 、超重肥胖 、高凝状态等心血管多 重危险因素 ,在生活方式干预基础上进行必要的药物治疗 ; •治疗目标 (见附录 C):降血糖、降血压、调节血脂 、控制体重 、抗血小板聚集 、改善生活方 式等; •生活方式干预 :对已确诊的糖尿病患者 ,应立即启动并坚持生活方式干预 (控制体重 、合理 膳食、适量运动 、戒烟戒酒 、心理平衡 ) ; •药物治疗 :单纯生活方式干预不能使血糖控制达标者 ,及时开始药物治疗 。 4.3.3 学会自我管理技能 (包括但不限于以下内容 ) 4.3.3.1 发现低血糖和自我处理 低血糖健康教育是预防和治疗低血糖的重要措施 : ——诱因:进食不足 、呕吐和腹泻 、酒精摄入 、运动增加 、自主神经功能障碍 、肝肾功能不全 、药物过 量、胰岛素及胰岛素促泌剂的使用等 ; ——临床表现 :交感神经兴奋 (如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等 )和中枢神经症状 (如神志改 变、认知障碍 、抽搐和昏迷 ) ; ——诊断标准 :接受药物治疗的糖尿病患者血糖 <3.9 mmol/L ; ——自我处理 :食用含有 15 g~20 g糖类的食物 。 4.3.3.2 预防糖尿病足病 提高糖尿病患者足病相关知识及改善日常足部护理行为 。 ——足部自我检查 •足部是否有畸形 、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化 ; •足背动脉和胫后动脉搏动 ; •足部皮肤温度以及有无感觉异常等 。 2DB32/T 4737.3—2024 ——足部自我护理 •保持足部清洁 :定期洗脚 ,用干布擦干 ,尤其是擦干足趾间 ,洗脚时水温低于 37 ℃; •正确保养足部 :避免赤足行走 、穿合适鞋袜 、正确选择护肤品 、正确修剪脚趾甲 ,不宜用热水 袋、电热器等物品直接保暖足部 。 4.3.3.3 监测血糖 评估糖尿病患者糖代谢紊乱程度 ,制定合理的降糖方案 ,反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的 调整。 ——测量方法 :便携式血糖仪测定毛细血管血糖 ; ——测量频率 •病情稳定 ,每周测 2次~4次(1次空腹,2次~3次餐后) ; •病情不稳定时 、更换药物时或使用胰岛素强化治疗时 ,一天测 3次~7次血糖。 ——测量值记录 :记录每次测量血糖的日期 、时间及数值 。 4.3.3.4 注射胰岛素 胰岛素治疗是糖尿病管理中不可或缺的组成部分 ,胰岛素注射技术是实施胰岛素治疗的基础 : ——心理调节 ; ——注射治疗的方案 ; ——注射装置的选择及管理 ; ——注射部位的选择 、护理及自我检查 ; ——正确的注射技术 ; ——注射相关并发症及其预防 ; ——选择合适长度的针头 ; ——针头使用后的安全处置 。 4.3.3.5 戒烟限酒 建议戒烟 ,避免被动吸烟 。推荐不饮酒 ,目前在饮酒的糖尿病患者 ,建议戒酒 : ——不吸烟及使用其他烟草类产品及电子烟 ,并尽量减少二手烟暴露 ; ——吸烟者根据每日吸烟数量和吸烟习惯 ,制定戒烟计划 ,科学戒烟 ; ——饮酒者应少量饮用并选择低度酒 ; ——每日酒精摄入量 :男性不超过 25 g,女性不超过 15 g; ——每周酒精摄入量 :男性不超过 140 g,女性不超过 80 g。 4.3.3.6 合理膳食 促进并维持健康饮食习惯 ,选择营养均衡的膳食 ,改善整体健康 : ——促进并维持健康的饮食习惯 ; ——选择营养均衡膳食 ; ——学会能量摄入参考通

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