! 7 ,     江苏省市场监督管理局 发　布 中 国 标 准 出 版 社 出　版社区慢性病患者自我管理工作规范　 第2部分 ：高血压 Specification for self⁃management of chronic disease patients in community —Part 2：Hypertension 2024 -06-05发布 2024 -07-05实施CCS C 50 DB32/T 4737.2—2024ICS 11.020DB32/T 4737.2—2024 前言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ 引言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅳ 1 范围………………………………………………………………………………………………………… 1 2 规范性引用文件 …………………………………………………………………………………………… 1 3 术语和定义 ………………………………………………………………………………………………… 1 4 基本要求 …………………………………………………………………………………………………… 1 5 质量控制 …………………………………………………………………………………………………… 4 附录 A （资料性）高血压患者自我管理小组活动内容 ……………………………………………………… 5 附录 B （资料性）诊室及诊室外高血压诊断标准 …………………………………………………………… 6 参考文献 ………………………………………………………………………………………………………… 7目　 次 ⅠDB32/T 4737.2—2024 前 言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则　第 1部分：标准化文件的结构和起草规则 》的规定 起草。 本文件是 DB32/T 4737《社区慢性病患者自我管理工作规范 》的第 2部分。DB32/T 4737已经发布 了以下部分 ： ——第1部分：总则； ——第2部分：高血压； ——第3部分：糖尿病； ——第4部分：骨质疏松症 ； ——第5部分：慢性阻塞性肺疾病 。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。 本文件由江苏省卫生健康委员会提出 。 本文件由江苏省卫生健康标准化技术委员会归口 。 本文件起草单位 ：南京医科大学 、南京市疾病预防控制中心 、南京市溧水区疾病预防控制中心 、南京 市鼓楼区宁海路社区卫生服务中心 。 本文件主要起草人 ：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陈一佳、许昊、郑继、李殿红、杨华凤、戚圣香、 周海茸、叶青、秦真真、吴洁、王巍巍、丰罗菊、孙倩男、张逸。 ⅢDB32/T 4737.2—2024 引 言 DB32/T 4737《社区慢性病患者自我管理工作规范 》依据国家慢性病综合防控示范区建设 ，为完善社 区慢性病患者自我管理工作职责和内容 ，明确慢性病患者自我管理机构的分工和协作 ，统一工作流程和 要求，规范开展慢性病患者自我管理小组活动而制定 ，拟由五个部分构成 ： ——第1部分：总则； ——第2部分：高血压； ——第3部分：糖尿病； ——第4部分：骨质疏松症 ； ——第5部分：慢性阻塞性肺疾病 。 本文件的制定主要依据 《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法 》 。 ⅣDB32/T 4737.2—2024 社区慢性病患者自我管理工作规范 第2部分：高血压 1 范围 本文件规定了社区高血压患者自我管理工作规范 ，包括工作对象 、基本设备 、工作内容和质量控制的 要求。 本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层医疗卫生机构 （包括社区卫生服务中心 、社区卫生服务 站、乡镇卫生院 、村卫生室 ） ，有条件的二级及以上医疗机构参照执行 。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件 。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 3.1 原发性高血压 primary hypertention 以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征 ，是心脑血管疾病最重要的危险因素 ，常与其 他心血管危险因素共存 ，可损伤重要脏器 ，如心、脑、肾的结构和功能 ，最终导致这些器官的功能衰竭 。 4 基本要求 4.1 工作对象 已被医疗机构确诊的 1级、2级、3级原发性高血压患者 。 4.2 基本设备 血压计：宜使用经认证的上臂式医用电子血压计 ，血压计应定期校准 。 4.3 工作内容 4.3.1 组建高血压患者自我管理小组 由10例~15例高血压患者组成 ，包括 2名组长。通过系列小组活动 ，教授患者自我管理所需知识 、 技能、提升信心及和医生交流的技巧 ，帮助患者在医护人员的协助下 ，依靠自身解决高血压给日常生活带 来的各种躯体和情绪方面的问题 （见附录 A） 。 4.3.2 掌握防治知识 每位高血压患者确诊后 ，需充分认识高血压并掌握相关防治知识 ，包括但不限于以下内容 。 ——血压测量 1DB32/T 4737.2—2024 • 测量方式 ：诊室血压 、家庭自测血压和动态血压监测 ，以诊室血压作为确诊高血压的主要 依据； • 测量要点 ：设备精准 、安静放松 、位置规范 。 ——诊断标准 （见附录 B） ——危险因素 • 高钠、低钾膳食 ； • 超重和肥胖 ； • 过量饮酒 ； • 长期精神紧张 ； • 其他：年龄、高血压家族史 、缺乏体力活动 ，大气污染 ，糖尿病、血脂异常等 。 ——诊断性评估 • 确定血压水平分级 ； • 判断高血压原因 ； • 寻找其他心脑血管危险因素 、靶器官损害及相关临床情况 ，评估心脑血管疾病风险程度 。 ——治疗方式 • 治疗原则 ：达标、平稳、综合管理 ； • 治疗目的 ：降低心脑血管并发症的发生和死亡风险 ； • 降压目标 ：一般高血压患者 ，血压降至 140/90 mmHg以下； • 生活方式干预 ：对确诊高血压的患者 ，应立即启动并长期坚持生活方式干预 ； • 药物治疗 ：所有高血压患者一旦诊断 ，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗 。 注： 1 mmHg ≈0.13 kPa。 4.3.3 学会自我管理技能 （包括但不限于以下内容 ） 4.3.3.1 减钠增钾 减少钠盐摄入 ，增加钾摄入 ，具体如下 。 ——每人每日食盐摄入量不超过 5 g • 减少烹调用盐及含钠高的调味品 （味精、酱油等） ； • 减少含钠盐量较高的加工食品 （咸菜、火腿、各类炒货和腌制品等 ） ； • 烹调时使用定量盐勺 。 ——增加膳食中钾摄入量 • 增加富钾食物 ：新鲜蔬菜 、水果和豆类 ； • 肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐 ，不宜服用钾补充剂 （包括药物 ）降低血压 。 4.3.3.2 合理膳食 以水果、蔬菜、低脂奶制品 、富含食用纤维的全谷物 、植物来源的蛋白质为主 ，减少饱和脂肪和胆固醇 摄入。 4.3.3.3 控制体重 控制总能量摄入 、增加体力活动和行为干预 ： ——体重维持在健康范围内 （体重指数 ：18.5 kg/m2~23.9kg/m2；男性腰围 <90 cm，女性腰围 < 85 cm）； ——减少每日总能量摄入 ，控制高热量食物 （高脂肪、含糖饮料 、酒类等）摄入，适当控制碳水化合物 2DB32/T 4737.2—2024 摄入； ——规律运动 、减少久坐时间 ； ——行为疗法 （制定用餐计划 、记录摄入食物种类和重量 、计算热量等 ） 。 4.3.3.4 戒烟限酒 建议戒烟 ，避免被动吸烟 。推荐不饮酒 ，目前在饮酒的高血压患者 ，建议戒酒 ： ——吸烟者根据每日吸烟数量 、吸烟习惯和戒烟意愿戒烟 ； ——饮酒者应少量饮用并选择低度酒 ； ——每日酒精摄入量 ：男性不超过 25 g，女性不超过 15 g；每周酒精摄入量 ：男性不超过 140 g，女性 不超过 80 g。 4.3.3.5 规律运动 选择适合的运动类型 、运动量和运动强度 ： ——中等强度运动 （步行、慢跑、骑自行车 、游泳等） ，每周 4 d~7 d，每天累计 30 min~ 60 min； ——运动形式可采取有氧 、阻抗和伸展等 ，以有氧运动为主 ，无氧运动 作为补充 ； ——运动前需专业医生进行评估 。 4.3.3.6 心理平衡 减轻精神压力 ，学会缓解紧张和释放压力的方法 ： ——引导性想象 ； ——渐进性肌肉放松 ； ——自我交谈 ； ——改善睡眠质量 、避免失眠 ； ——写日记。 4.3.3.7 医患沟通 学会与医生沟通的技巧 ： ——准备：列出最关心的问题 ； ——询问：询问诊断 、检查、治疗和随访的问题 ； ——重复：向医生复述讨论的关键点 ； ——采取行动 。 4.3.3.8 血压监测 评估数日 、数周、数月，甚至数年的降压治疗效果和长期血压变异 ： ——选择测量仪器 ； ——家庭自测方法 ； ——血压控制不稳定 ：每天早晚测量血压 ，每次测 2遍~3遍； ——血压控制平稳且达标 ：每周自测 1 d~2 d血压，早晚各 1次； ——记录每次测量血压的日期 、时间及血压读数 。 4.3.3.9 制定计划 包含基本评估 ，确定需解决问题 ，制定有针对性的目标和计划 、实施方案及效果评价 ： 3DB32/T 4737.2—2024 ——个体评估 ：组长收集基线资料 ，评估患者病情 、知识、行为； ——发现问题 ：找出患者知识和行为上主要存在的问题 ； ——确定目标 ：组长与患者沟通 ，在知识和行为上所能达到的目标 ； ——制定计划 ：组长与患者共同讨论 ，制定个性化和可行