! 7 ,     江苏省市场监督管理局 发　布 中 国 标 准 出 版 社 出　版社区慢性病患者自我管理工作规范 第1部分 ：总则 Specification for self⁃management of chronic disease patients in community —Part 1： General rules 2024-04-03 发布 2024-05-03 实施CCS C 50 DB32/T 4737.1—2024ICS 11.020DB32/T 4737.1—2024 前言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅲ 引言…………………………………………………………………………………………………………… Ⅳ 1 范围………………………………………………………………………………………………………… 1 2 规范性引用文件 …………………………………………………………………………………………… 1 3 术语和定义 ………………………………………………………………………………………………… 1 4 基本原则 …………………………………………………………………………………………………… 1 5 组织管理 …………………………………………………………………………………………………… 2 6 工作内容 …………………………………………………………………………………………………… 4 7 工作任务 …………………………………………………………………………………………………… 5 8 工作评估与改进 …………………………………………………………………………………………… 6 附录 A （资料性）社区慢性病患者自我管理小组推荐指导用书 …………………………………………… 7 附录 B （资料性）社区慢性病患者自我管理小组活动满意度调查问卷 …………………………………… 8 参考文献 ………………………………………………………………………………………………………… 9目　 次 ⅠDB32/T 4737.1—2024 前 言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则　第 1部分：标准化文件的结构和起草规则 》的规定 起草。 本文件是 DB32/T 4737《社区慢性病患者自我管理工作规范 》的第 1部分。DB32/T 4737已经发布 了以下部分 ： ——第1部分：总则。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利 。本文件的发布机构不承担识别专利的责任 。 本文件由江苏省卫生健康委员会提出 。 本文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口 。 本文件起草单位 ：南京医科大学 、南京市疾病预防控制中心 、南京市溧水区疾病预防控制中心 、南京 市鼓楼区宁海路社区卫生服务中心 。 本文件主要起草人 ：周楠、胡志斌、洪忻、王琛琛、陈一佳、许昊、郑继、李殿红、杨华凤、戚圣香、 周海茸、叶青、秦真真、吴洁、王巍巍、丰罗菊、孙倩男、张逸。 ⅢDB32/T 4737.1—2024 引 言 DB32/T 4737《社区慢性病患者自我管理工作规范 》依据国家慢性病综合防控示范区建设 ，为完善社 区慢性病患者自我管理工作职责和内容 ，明确慢性病患者自我管理机构的分工和协作 ，统一工作流程和 要求，规范开展慢性病患者自我管理小组活动而制定 ，拟由五个部分构成 ： ——第1部分：总则； ——第2部分：高血压； ——第3部分：糖尿病； ——第4部分：骨质疏松症 ； ——第5部分：慢性阻塞性肺疾病 。 本文件的制定主要依据 《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法 》 。 ⅣDB32/T 4737.1—2024 社区慢性病患者自我管理工作规范 第1部分：总则 1 范围 本文件规定了社区慢性非传染性疾病患者自我管理工作规范的基本原则 、组织管理 、工作内容 、工作 任务和工作评估与改进的要求 。 本文件适用于各级疾病预防控制中心和基层社区卫生服务中心 ，有条件的二级及以上医疗机构参照 执行。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件 。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 3.1 慢性非传染性疾病 non⁃communicable chronic diseases 不是特指某种疾病 ，而是对一类起病隐匿 ，病程长且病情迁延不愈 ，缺乏确切的传染性生物病因证 据，病因复杂 ，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称 。 注1： 简称“慢性病” 。 注2： 常见的慢性病主要有心脑血管疾病 、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病 ，其中心脑血管疾病包含高血压 、脑卒中 和冠心病 。 3.2 慢性病患者自我管理 chronic disease patients self⁃management ；CDSM 通过系列健康教育课程教授给患者自我管理所需知识 、技能、自信心以及和医生交流的技巧 ，帮助慢 性病患者在得到医生更有效的支持下 ，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面 的问题。 3.3 慢性病患者自我管理小组 chronic disease patients self⁃management group ；CDSMG 通过系列 、规范的小组活动 ，教授慢性病患者一系列必要的自我管理知识与技能 ，提高患者及其家属 的自我管理能力 ，激发患者的主观能动性 ，使患者从被动接受治疗和护理转变为主动参与 ，增加其健康意 识，促使其改变不健康的生活方式 ，养成良好的生活习惯 ，最终实现控制病情 ，提高患者生活质量的目的 。 4 基本原则 4.1 自我管理 在卫生保健专业人员的协助下 ，慢性病患者承担一定的预防性和治疗性保健任务 ，在自我管理技能 1DB32/T 4737.1—2024 的支撑下进行自我保健 。最重要的目标是提升自我效能 ，即提升自信心 。 4.2 患者互助 通过将同类型慢性病患者组成的自我管理小组 ，使其在病友组织中互相认同 ，提升对社会的归属感 ， 以及得到相互的支持与鼓励 。 4.3 医患融合 需加强医患沟通 。社区医生应用平易近人的语言和患者进行沟通 ，解释病情和治疗方案 ，让患者了 解自己的病情和治疗过程 ，增强治疗的信心 。患者也应主动与医生沟通 ，表达自己的病情和需求 ，促进医 患之间的理解和信任 。 4.4 共同参与 社区医师 、慢性病患者本人和慢性病患者家属共同参与慢性病治疗与管理工作 。 5 组织管理 5.1 自我管理机构 5.1.1 机构设置 各级疾病预防控制中心 、基层社区卫生服务中心和居 （村）委会，有条件的二级及以上医疗机构 。 5.1.2 机构职责 5.1.2.1 各级疾病预防控制中心 5.1.2.1.1 省市级疾病预防控制中心 ：制定省市工作方案 ，提供活动素材 ，负责区级师资培训 ，现场工作指 导和效果评估 。 5.1.2.1.2 区级疾病预防控制中心 ：制定区级工作方案 ，组织组长师资培训 ，负责对辖区 CDSMG 业务 指导。 5.1.2.2 基层社区卫生服务中心 制定《慢性病患者自我管理工作职责 》 ，指定专 /兼职人员负责 ，协助疾病预防控制部门开展组长师资 培训，建立慢性病患者自我管理组员 《个人居民健康档案 》 ，指导小组制定活动计划 。根据小组的意见和 建议，提供有针对性地培训 、指导和服务 。 5.1.2.3 居（村）委会 指定专 /兼职人员负责 ；负责招募社区慢性病患者 ；提供自我管理小组活动场所 ；负责联络与信息 沟通。 5.1.2.4 有条件的二级及以上医疗机构 参考基层社区卫生服务中心 。 2DB32/T 4737.1—2024 5.2 相关人员职责 5.2.1 组长 每个 CDSMG 建议设置正 、副组长各 1名。正组长应由慢性病患者担任 ，副组长可由执业医师 /护 师/技师、营养师、健康生活方式指导员 、体育指导员 、心理咨询师等专业人员担任 。组长在带领小组活动 之前应参加规范的慢性病患者自我管理组长培训 ，熟练掌握患者自理小组活动的具体内容 。具体内容 如下： ——根据活动要求准备所需物料 ； ——熟悉活动内容 （两位组长明确分工 ） ； ——负责组员出勤登记 ； ——组织开展小组活动 ，恰当地进行各类示范 ； ——收集活动物料并保存 ； ——完成活动记录表 ； ——保持与小组内组员的沟通和交流 。 5.2.2 组员 除组长以外的其他患者都是小组活动的组员 ，组员应做到 ： ——按时出席每次活动 ，每次活动前签到 ； ——完成每次活动布置的作业并积极汇报 ； ——对活动中学习的新技能至少应尝试 2周的时间 ； ——积极同组长和小组成员保持沟通和交流 ； ——积极反馈自己的活动需求 。 5.2.3 家属 患者家属在患者的疾病管理和健康维护的过程中起到了重要的作用 ，家属应做到 ： ——给予患者参加活动最大的支持 ； ——帮助慢性病患者理解并掌握自我管理技能 ； ——协助患者制定每周的行动计划并监督其落实 。 5.3 基础设施和配备材料 5.3.1 硬件设施 活动场地 ：室内活动场地面积不少于 20m2。鼓励有条件的 CDSMG 开展室外活动 。 基本配置 ：黑板（白板）或投影仪 、姓名牌、血压计、血糖仪、体重称、腰围尺等 。 5.3.2 健康支持性工具 健康支持性工具包括营养餐盘 、限量盐勺 、限量油壶 、健康腰围尺 、膳食宝塔模型 、弹力带等 。 5.3.3 组长指导用书 《健康自我管理活动指南 》 《慢性病患者自我管理实践 —高血压》 《高血压患者自我管理指导手册 》 、 《慢性病患者自我管理实践 ：糖尿病》 《糖尿病患者自我管