基层医疗卫生机构原发性高血压患者 随访服务指南ICS 11.020 CCS C 50 长治市市场监督管理局 发长治市地方标 准 DB 1404/T 37—2025 2025-01-20 发布 2025-04-20 实施 布I DB 1404/T 37—2025前言………………………………………………………………………………………………………… Ⅱ 1　范围……………………………………………………………………………………………………… 1 2　规范性引用文件 ………………………………………………………………………………………… 1 3　术语和定义 ……………………………………………………………………………………………… 1 4　服务对象 ………………………………………………………………………………………………… 2 5　基本要求 ………………………………………………………………………………………………… 2 6　服务流程 ………………………………………………………………………………………………… 2 7　组织管理 ………………………………………………………………………………………………… 3 8　人员条件和能力 ………………………………………………………………………………………… 3 9　服务内容 ………………………………………………………………………………………………… 4 10　资料管理 … …………………………………………………………………………………………… 6 附录 A（资料性）原发性高血压患者随访服务记录表 …………………………………………………… 7 参考文献 …………………………………………………………………………………………………… 10目　　次DB 1404/T 37—2025II本文件按照 GB/T… 1.1—2020《标准化工作导则…… 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由长治市卫生健康委员会提出、组织实施并监督检查。 本文件由长治市卫生健康标准化技术委员会归口。 本文件起草单位：长治市疾病预防控制中心、沁源县疾病预防控制中心、屯留区疾病预防控制 中心、潞州区紫金社区卫生服务中心。 本文件主要起草人：原超普、 赵水军、 张维民、 李永刚、 杜中强、 李艳萍、 裴一霖、 张延明、 申旭燕、 张朝丽、任晓玲、高建峰、李妍妍、黄亮、杨扬、张苗。前  　言1 DB 1404/T 37—20251　范围 本文件规定了长治市基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务的服务对象、基本要求、服务 流程、组织管理、人员条件和能力、服务内容、资料管理。… 本文件适用于长治市辖区内承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构对原发性高血压患者进行 随访服务。其他基层医疗卫生机构的原发性高血压随访服务可参照执行。… 2　规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。… 3　术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 高血压 以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。对血压非同日三次测量，收缩压≥140 … mmHg和 ( 或）舒张压≥ 90mmHg，则可诊断为高血压。可分为原发性高血压和继发性高血压。 3.2 原发性高血压 以血压升高为主的临床表现，伴或不伴随多种心脑血管危险因素的综合征，是一种原因不明的高 血压，是遗传与环境因素综合造成的。 3.3 诊室血压 由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量所得的血压，以诊室血压作为确诊高血压，进行 血压水平分级以及观察降压疗效的主要依据。 3.4 家庭血压监测 也称为家庭自测血压，是指患者在家中自我测量血压，或由家庭成员帮助完成的血压测量。这种 方法可以让患者在自己的日常生活中随时监测血压，了解自己的血压状况，及时发现并处理高血压或 低血压的问题。基层医疗卫生机构原发性高血压患者随访服务指南2 DB 1404/T 37—20253.5 基层医疗卫生机构 是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部和诊所等。 3.6 随访 医疗机构对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康 复的一种观察方法。 4　服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 5　基本要求 5.1　了解原发性高血压患者目前健康状况和生活习惯；评估降压治疗效果与可能的副作用；明确血 压控制是否稳定达标；分析血压控制不佳原因及其他危险因素的变化。 5.2　了解原发性高血压患者血压控制情况，用药及对药物的耐受情况，评估治疗反应。 5.3　综合分析血压是否稳定达标和其他危险因素的状况。 5.4　结合5.1、5.2、5.3等情况，对其目前健康状况及变化有初步的判别，查找可能的不良生活习惯 和影响因素，开展健康教育，提出并实施健康生活方式干预。 5.5　对辖区内原发性高血压患者一年应至少进行4次随访，原则上每季度１次。对随访中血压控制 不满意者调整药物后，2周内主动随访，连续两次血压控制不满意者由随访医生向所在地上级医疗机 构转诊，2 周后主动随访。 5.6　提供有效随访服务，建立医患相互信任的良好关系。 5.7　遵守“专人专管、全面及时、面对面随访”的工作方法。 6　服务流程 图 1……原发性高血压患者随访服务流程图 3 DB 1404/T 37—20257　组织管理 7.1　县 ( 区）卫生健康主管部门可委托（或指定）辖区内县级以上医疗卫生机构作为原发性高血压随 访服务业务管理和技术指导机构。 7.2　县区卫生健康主管部门应为基层医疗卫生机构开通山西省长治市国家基本公共卫生服务信息系 统对应权限，包括但不限于信息的收集、分析和上报。 7.3　社区卫生服务中心、乡镇卫生院 ( 社区卫生服务站、村卫生所）等基层医疗服务机构在取得原发 性高血压患者基本信息后，安排随访责任人对患者开展随访服务。… 7.4　基层医疗卫生机构应完成的服务内容包括但不限于： 1）　测量血压并评估是否存在危急情况； 2）　对不需要紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状； 3）　测量心率、身高、体重、腰围，根据体重指数（BMI）判断是否超重或肥胖； 4）　询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况； 5）　针对性地开展高血压防治知识教育； 6）　开展健康状况及高血压治疗效果的健康评估； 7）　依据以上情况，提出用药、膳食、运动、生活行为（戒烟限酒）、心理适应、睡眠、体力 劳动等干预方法，并督促落实或改进； 8）　信息登记由随访医生确认后进行网络上报。 7.5　县 ( 区）或以上医疗机构承担基层医疗卫生机构转诊的原发性高血压患者，并在完成相关检测后 及时反馈检测结果。… 7.6　基层医疗卫生机构应定期核查各基层医疗卫生机构的“原发性高血压患者随访服务记录表”（参 见附录 A）等相关信息的填报情况及管理情况。… 8　人员条件和能力 8.1　人员配备 8.1.1　基层医疗卫生机构应组建由街道工作人员、医生、护士或公共卫生人员等组成的原发性高血 压随访团队，共同完成原发性高血压患者的随访服务；按照辖区基本公共卫生服务工作实际情况，配 备随访责任人，可根据辖区内病例数调整随访责任人数；应保持随访人员的稳定性和随访服务的连续 性。 8.1.2　随访责任人应由执业医师、执业助理医师或乡村医生等基层医疗卫生机构医务人员担任，按 照国家法律法规规章等规定，规范执业。 8.1.3　随访参与人员可由街道（村委会）人员、医务人员共同组成，应有明确的分工。随访责任人 全面负责随访服务的组织实施和质量控制，街道工作人员配合入户，医生负责用药指导、健康干预； 护士或公共卫生人员负责测量、记录血压，共同完成随访工作。… 8.1.4　基层医疗卫生机构应及时更新随访责任人的基本信息（姓名、年龄、卫生技术专业资格、联 系电话等），留档备查。… 8.2　人员培训 8.2.1　县区及以上卫生健康部门负责组织辖区内随访人员的业务技能培训。… 8.2.2　培训内容包括随访要求、血压测量技能、患者心血管总体风险判定、运动和营养指导等。4 DB 1404/T 37—20259　服务内容 9.1　随访准备 9.1.1　了解本辖区原发性高血压患者加入健康管理档案的人数， 预估随访人数， 做好随访前准备工作。 9.1.2　提前告知患者随访时间，随访有关注意事项。包括但不限于： 1）　测量血压前 30 分钟内不应吸烟，或者喝咖啡，排空膀胱； 2）　测量前不要剧烈运动，至少休息 5 分钟，保持心情平静，深呼吸； 3）　注意测量血压时上臂尽量裸露。 9.1.3　应为每位原发性高血压患者准备一个文件夹或建立电子档案，保存患者的完整信息。 9.1.4　可实行预约制，根据预约人数确定参加随访人员的数量。 9.1.5　应准备必要的应急救援药品、器械和办公、通讯、交通工具等。 9.2　体测和评估 9.2.1　随访人员对患者进行血压、心率等指标测量，做好记录。 9.2.2　根据患者自述、体征、家庭血压监测等情况，结合血压测量结果，分析患者病情。 9.2.3　对患者进行病情评估。具体包括： 1）　评估上次随访到此次随访期间症状； 2）　评估并存临床症状； 3）　评估记录最近一次检查结果； 4）　评估生活方式； 5）　评估服药情况。其中病情评估中的病情危急情况包括但不限于： 收缩压≥180mmHg和 （或） 舒张压≥110mmHg；意识改变、 剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、 视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷