山西省地方标准 DB14/T 2992 —2024 医院肿瘤多学科诊疗工作规范 2024 - 02 - 08 发布 2024 - 05 - 07 实施 山西省市场监督管理局 发布 ICS 11.020 CCS C 05 14 DB14/T 2992 —2024 I 目次 前言 ................................ ................................ .................. II 1 范围 ................................ ................................ ................ 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ......1 3 术语和定义 ................................ ................................ .......... 1 4 缩略语 ................................ ................................ .............. 1 5 基本要求 ................................ ................................ ............ 1 6 场所及设备设施 ................................ ................................ ......1 7 组织管理 ................................ ................................ ............ 2 8 诊疗流程 ................................ ................................ ............ 3 9 质量控制 ................................ ................................ ............ 4 附录A（资料性） 肿瘤MDT会议纪要 ................................ ...................... 5 附录B（规范性） 多学科诊疗工作流程 ................................ .................... 6 附录C（资料性） 肿瘤MDT诊疗意见表 ................................ .................... 7 DB14/T 2992 —2024 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 本文件由山西省卫生健康委员会提出、组织实施和监督检查。 本文件由山西省市场监督管理局对标准的组织实施情况进行监督检查。 本文件由山西省卫生健康标准化技术委员会（ SXS/TC 28 ）归口。 本文件起草单位：山西省肿瘤医院。 本文件主要起草人：王育生、成翔宇、张宁刚、马晋峰、白文启、杨晓棠、田志辉、曹建忠、任基 伟、郗彦凤、张继东、郭斌、徐恩伟、昝丽坤、刘楷东、刘海义、侯生槐、党之俊、康毅、杜笑松、张 双平、赵健、张素香。 DB14/T 2992 —2024 1 医院肿瘤多学科诊疗工作规范 1 范围 本文件规定了 医院肿瘤多学科诊疗 工作的术语和定义、缩略语、 基本要求 、场所及设备设施、组织 管理、诊疗流程和质量控制 。 本文件适用于 医院肿瘤多学科诊疗工作的运行、管理和监督。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知 国卫办医函 [2018]713 号 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 多学科诊疗 以患者为中心、以多学科专业人员为依托，为患者提供科学诊疗服务的模式，具体通过 MDT病例诊 疗活动的形式开展。 4 缩略语 下列缩略语适用于本文件。 MDT：多学科团队 (Multi-disciplinary team) 5 基本要求 5.1 医院肿瘤多学科诊疗工作应遵循《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》相关规定。 5.2 医院应建立肿瘤 MDT监督管理机制，制定相应的标准化操作流程。 5.3 肿瘤MDT诊疗活动应定期举行，每周不少于 1次。 5.4 肿瘤MDT诊疗活动应执行相关肿瘤诊疗规范、专家共识和指南要求。 5.5 医院应为肿瘤 MDT诊疗活动开展提供必要的资金、人员和硬件设备设施支持。 5.6 医院应定期开展肿瘤 MDT诊疗活动效果评估，提高肿瘤 MDT诊疗的质量和水平。 6 场所及设备设施 6.1 场所 DB14/T 2992 —2024 2 6.1.1 肿瘤MDT诊疗活动应配备安静工作场所，并确保独立使用权。 6.1.2 活动场所应保持 布局合理，方便与会者相互交流。 6.2 设备设施 6.2.1 应配备投影设备和放射影像播放设备。 6.2.2 应配备可以浏览活检或手术标本的病理照片和既往病例资料的设备。 6.2.3 应配备远程视频对话设备以及与场外人员分享讨论资料的设备。 7 组织管理 7.1 机构和职责 7.1.1 医院应成立多学科诊疗工作委员会 ，对全院肿瘤 MDT诊疗工作进行全面监督和管理 。 7.1.2 在多学科诊疗工作委员会指导下，可根据肿瘤病种建立相应的 MDT。 7.1.3 医院多学科诊疗工作 委员会负责对MDT工作从肿瘤诊治规范性、 MDT运行情况、 MDT病例治疗效 果和卫生经济学进行 年度总结评估。 7.2 团队构成 7.2.1 MDT由MDT主席、讨论专家、协调员和记录员等组成 ，团队成员 应具备良好的合作意识、沟通 能力和专业素养。 7.2.2 MDT主席应由核心科室主任（副主任）、主任医师担任，并相对固定。 7.2.3 讨论专家由日常从事肿瘤诊疗工作的副主任医师及以上职称人员担任 ，必要时可根据病情邀请 外院专家参加。 可分为核心科室成员和扩展科室成员。 a) 核心科室成员包括：诊断科室（影像、超声、病理、检验、内镜、核医学等）和治疗科室（内 科、外科、放疗、介入、中医等） 等相关科室人员 ； b) 扩展科室成员包括：麻醉、护 理、心理、康复、临床药学、 疼痛、营养等相关科室人员 。 7.2.4 协调员由 核心科室秘书或总住院医师担任。 7.2.5 记录员由 核心科室中青年医师担任。 7.2.6 肿瘤MDT诊疗活动进行期间，主管医师 需参加会议，并 鼓励中青年医师列席。 7.2.7 MDT应分专业科室配备讨论专家 2名～3名，并提前给予排序 ，具体参会专业 科室应按病例诊疗 需要确定 。 7.3 职责分工 7.3.1 MDT主席 负责MDT病例诊疗活动组织和运行管理，具体有以下职责： a) 确定需要讨论的病例，以初诊或疑难、复杂肿瘤病例为主，确定参加本次活动的专家成员； b) 主持MDT活动，确保 MDT所有成员能围绕主题充分讨论， 确保MDT诊疗方案产生； c) 对于讨论会确定的诊疗方案，明确落实执行人员，安排好会议纪要的记录； d) 监督后续诊疗方案的执行情况； e) 必要时可亲自与患者或家属沟通 MDT讨论结果。 7.3.2 讨论专家 DB14/T 2992 —2024 3 负责按专业提出诊疗意见和建议，具体有以下职责： a) 熟悉诊疗病例相关资料； b) 参与诊疗讨论； c) 提出诊疗意见建议； d) 共同确定诊疗方案。 7.3.3 协调员 负责协调MDT诊疗活动各项事宜， 具体有以下职责： a) 确定时间、议程 、地址，及时通知相关专家、患者及家属参与； b) 督促主管医师准备好 患者的医学资料（病历、病史、检验、病理、影像 资料等）； c) 准备必要的场地和设备设施，确保会议顺利进行； d) 追踪MDT诊疗方案的落实情况，向 MDT专家反馈诊疗 过程和效果。 7.3.4 记录员 负责记录 MDT诊疗活动 情况，具体有以下职责： a) 编写MDT病例讨论 的会议纪要， 见附录A中表A.1； b) 负责记录 MDT活动结束后与患者家属的沟通情况； c) 完成MDT诊疗相关 数据录入工作。 8 诊疗流程 8.1 多学科诊疗工作流程 多学科诊疗工作流程见附录 B中图B.1。 8.2 诊疗活动准备 8.2.1 主管医师根据 病例诊疗 需要向MDT协调员提出申请，在会前明确初步的病例讨论的原因和目 的。 8.2.2 协调员对病例进行 梳理汇