ICS 03.060 CCS A11 1310 廊坊市 地方 标准 DB 1310/T 349—2024 职工医疗保险经办服务规范 2024 - 8 - 26发布 2024 - 9 - 26实施 廊坊市市场监督管理局 发布 DB 1310/T 349 —2024 I 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由廊坊市医疗保障局提出。 本文件起草单位：廊坊市医疗保险管理中心。 本文件主要起草人：杜会杰、李宏烁、刘洋、樊薇薇、刘欣、邢秀侠、马玉芳、段明华、晁建红、 马涛。 DB 1310/T 349 —2024 1 职工医疗保险经办服务规范 1 范围 本文件规定了职工基本医疗保险经办服务的总则、服务内容、办理方式、服务支持、保障机制、监 督检查、评价与改进。 本文件适用于职工基本医疗保险相关事项的办理。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T 31506 信息安全技术 政务网站系统安全指南 GB/T 31596.4 社会保险术语 第4部分：医疗保险 GB/T 31599 社会保险业务档案管理规范 GB/T 34282.2 社会保险关系转移接续 第2部分：职工基本医疗保险 GB/T 34414 社会保险经办绩效评价 LD/T 01 社会保险 网上经办服务指南 3 术语和定义 GB/T 31596.4 界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 参保单位 按照国家法律、法规和有关政策规定参加了基本医疗保险的用人单位。 参保职工 参加了基本医疗保险的在职职工以及参加了基本医疗保险的灵活就业人员。 参保地 参保职工缴纳基本医疗保险的所属地。 4 总则 服务原则 4.1.1 依法合规 根据医疗保障领域的法律、法规、规章及相关政策开展基本医疗保险经办服务，正确行使国家赋予 的工作职权，维护社会公共利益和服务对象的合法权益。 DB 1310/T 349 —2024 2 4.1.2 公平规范 根据基本医疗保险经办规定和程序，公平公正对待服务对象。规范基本医疗保险经办行为，提供规 范统一的基本医疗保险经办服务。 4.1.3 优质高效 建立健全基本医疗保险经办服务体系，提高基本医疗保险经办服务的可及性与质量。坚持传统服务 方式与智能化服务创新并行。优化服务环境，完善服务设施，推行文明服务，提高服务效率。 4.1.4 公开诚信 公开服务内容，履行服务承诺，主动接受政府、社会与服务对象的监督。 服务概述 职工基本医疗保险经办服务包括参保和信息变更登记、参保信息查询、个人账户一次性支取、基本 医疗保险关系转移接续、异地就医备案、享受门 诊慢特病病种待遇认定、医疗费用手工（零星）报销、 生育保险待遇核准支付、医疗救助对象待遇核准支付、医药机构申请定点协议管理和定点医药机构费用 结算。 服务时限 4.3.1 按照国家、省、市基本医疗保险经办事项规定的时限办理各项业务，并向社会公开告知办理时 限。 4.3.2 成功受理基本医疗保险经办事项后，应明确告知参保单位或参保职工办结时限。 5 服务内容 参保登记 5.1.1 医保经办机构 应为所属地用人单位提供基本医疗保险单位参保登记服务，包括：新参保登记、 暂停参保、注销等。 5.1.2 医保经办机构 应为参保单位在职职工或灵活就业人员提供基本医疗保险职工参保登记 服务，包 括：新参保登记、终止、恢复、在职转退休等。 5.1.3 医保经办机构应采集、接收参保单位或参保职工按要求提供的参保申请材料，如：统一社会信 用代码证书、单位批准成立（注销）的文件、有效身份证件等。 5.1.4 参保单位或参 保职工可通过医保经办窗口或网上办理参保登记业务，以及查询办理进度 。 5.1.5 通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为参保单位或参保职工提供规范 的《基本医疗保险 单位参保信息登记表 》和《职工基本医疗保险参保登记 表》并指导填写， 相 应表格参见附录 A和附录B。 变更登记 5.2.1 医保经办机构 应为参保单位提供单位 参保信息 变更登记服务，如：单位性质、法定代表人、银 行账户等关键信息变更。 5.2.2 医保经办机构 应为参保职工提供 职工参保信息 变更登记服务，如：姓名、性别、身份证号、出 生日期等关键信息变更。 DB 1310/T 349 —2024 3 5.2.3 医保经办机构应采集、接收参保单位或参保职工的有效证明文件，如：变更后的统一社会信用 代码证书、有效身份证件等。 5.2.4 参保单位或参 保职工可通过医保经办窗口或网上办理信息变更登记业务，以及查询办理进度 。 5.2.5 通过医保经办窗口办理时，医保经办机构应为参保单位或参保职工提供规范 的《基本医疗保险 参保单位信息变更登记 表》和《基本医疗保险职工参保信息变更登记 表》并指导填写，相应表格参见附 录C和附录D。 信息查询 5.3.1 医保经办机构应为参保 单位或参保职工提供参保信息查询服务。 5.3.2 参保单位可查询的内容包括：单位参保信息、参保人员花名册、缴费信息等内容。 5.3.3 参保职工可查询的个人权益内容包括：个人参保信息、缴费时间、缴费记录、支付记录、个人 账户余额等内容。 5.3.4 医保经办机构应采集、 接收参保单位或参保职工的有效证明文件， 如： 统一社会信用代码证书、 介绍信、有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡等。 5.3.5 参保单位或参保职工可通过医保经办窗口、自助终端设备、门户网站和移动终端设备等多种渠 道查询参保 信息。 个人账户一次性支取 5.4.1 医保经办机构应为 参保职工提供 个人账户一次性 支取服务，个人账户一次性支取的条件，如： 出国定居、 死亡、放弃参 加基本医疗保险 等。 5.4.2 医保经办机构应采集、接收参保职工按要求提供的申请材料，如：港澳台往来大陆通行证、护 照或公安机关批准参保人出国出境定居的户籍注销证明、有效身份证件、医保电子凭证或社会保障卡、 继承人身份证、银行卡账户信息、个人承诺书、主动放弃基本医疗保险的情况说明等。 5.4.3 参保职工可通过医保经办窗口或网上办理个人帐户一次性支取业务，以及查询办理进度 。 5.4.4 通过医保经办窗口办理时，医保经 办机构应为参保职工提供规范 的《职工基本医疗保险个人账 户一次性支取申请 表》并指导填写，相应表格参见附录 E。 转移接续 5.5.1 医保经办机构应为 参保职工（不含退休 职工）提供基本 医疗保险 转移接续服务，转移接续宜按 照GB/T 34282.2 的要求办理。 5.5.2 医保经办机构应采集参保职工的有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡信息。 5.5.3 参保职工可通过医保经办窗口或网上办理转移接续业务，以及查询办理进度。 5.5.4 参保职工的转移接续申请受理成功后，原参保地医保经办机构应按规定时限要求生成《参保人 员基本医疗保险信息表》，完成基本医疗保险关系转出 业务，参见附录 F。 5.5.5 转入地医保经办机构 根据《参保人员基本医疗保险信息表》办理转 入业务。 异地就医备案 5.6.1 医保经办机构应为参保职工提供跨省异地就医备案服务，跨省异地就医备案包括：异 地安置退 休人员备案 、异地长期居住人员备案 、常驻异地工作人员备案 、异地转诊人员备案 和其他临时外出就医 人员备案。 5.6.2 异地安置退休人员 指退休后 选择在异地 迁入户口并定居的 参保职工。 DB 1310/T 349 —2024 4 5.6.3 异地长期居住人员 指长期在异地居住 生活，而且 符合参保地 基本医疗保险规定 的参保职工。 5.6.4 常驻异地工作人员 指参保单位派驻异地工作且符合参保地 基本医疗保险 规定的参保职工。 5.6.5 异地转诊人员 指符合参保地 基本医疗保险转诊规定的 参保职工。 5.6.6 其他临时外出就医人员指符 合参保地其他临时外出就医的参 保职工。 5.6.7 医保经办机构应采集参保职工的有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡信息。 5.6.8 参保职工可通过医保经办窗口或网上办理跨省异地就医备案业务，以及查询办理进度。 5.6.9 参保职工在省域内和京津冀地区就医无需备案。 医疗费用手工（零星）报销 5.7.1 医保经办机构应为参保职工提供医疗费用手工（零星）报销服务。 5.7.2 办理医疗费用手工（零星）报销的情形有： a) 定点医疗机构电脑发生故障，无法直接结算的医疗费用； b) 医保信息系统年度结转停机期间的医疗费用； c) 统筹区外就医非个人原因不能直接结算的医疗费用； d) 其他需零星报销的情形。 5.7.3 医保经办机构应采集、接收参保职工按要求提供的报销申请材料，如：有效身份证件、医保电 子凭证或社会保障卡、医药机构收费票据、门急诊费用清单、处方底方、住院费用清单、出院记录等。 5.7.4 参