ICS 03.080.99 CCS A 16 13 河北省 地方 标准 DB 13/T 6051—2025 精神障碍社区康复服务规范 2025 - 04 - 03发布 2025 - 05 - 03实施 河北省市场监督管理局 发布 DB 13/T 6051 —2025 I 前言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由河北省民政厅提出。 本文件起草单位：河北省社会工作促进会、衡水市第七人民医院、河北省益人社会工作服务中 心、河北省福利彩票发行管理中心。 本文件主要起草人：刘卯、史玉迪、刘猛、刘一锋、刘彬彬、李素庆、刁慎元、鹿令振、吴俊 叶、范慧娴、杜娜、贾默、刘硕、张甜甜、崔卫东、王磊、张荣荣、李旭丹、杜颖。 DB 13/T 6051 —2025 1 精神障碍社区康复服务规范 1 范围 本文件规定了精神障碍社区康复服务的原则、对象、场所与人员、内容、流程、管理、评价与改 进。 本文件适用于社区康复机构开展的精神障碍社区康复服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用 文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单） 适用于本文件。 MZ/T 056 -2014 精神卫生社会福利机构基本规范 3 术语和定义 MZ/T 056 -2014界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 精神障碍 mental disorder 由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或者异常，导致患者明显的心理痛苦或 者社会适应等功能损害。 [来源：MZ/T 056 —2014，3.3] 社区康复服务 community -based rehabilitation service 综合运用精神医学、社会工作、社会心理、社区支持等专业技术和方法，开展全生命周期关怀 帮助、健康教育、功能训练、社会支持，以提高患者健康水平的专业社会活动。 4 服务原则 保护生命 将患者和他人生命安全置于首位。 接纳尊重 接纳患者在感知、情感和思维等方面的个别化特征，对患者的需要和问题进行倾听、理解、回 应，维护患者尊严。 需求导向 围绕患者及家庭的现实需求，坚持正性强化、优势视角，激发患者的康复训练动机。 保密 未经患者或监护人同意，不得向第三方透露其隐私信息。 多元协作 建立完善医疗机构、康复机构、就业服务机构以及患者之间的信息共享和转介服务机制。 5 服务对象 主要服务对象 DB 13/T 6051 —2025 2 应为有康复需求的居家精神障碍患者，且同时满足以下条件： a) 经精神科医生诊断并出具诊断证明或持有精神残疾证； b) 经危险性评估符合附录 A规定条件。 辅助服务对象 精神障碍患者监护人 (含经监护人授权的照料人 )及社区。 6 服务场所与人员 场所 6.1.1 可利用机构自有场地， 也可利用党群服务中心、 社区服务中心 （站） 、 社区卫生服务中心 （站） 等城乡社区各类服务机构的场地资源。 6.1.2 宜设置办公区、康复活动区、心理咨询室等，布局合理，功能明确。 6.1.3 宜配备必要的居家生活、娱乐、康复活动所需设施，如多媒体、电视、棋牌等。 6.1.4 应设置醒目的安全标识，并配备必要的消防设施设备。 人员 6.2.1 应建立以精神科医师、社会工作者为核心，以护士、心理治疗师、心理咨询师等为主要专业 力量的综合服务团队。 6.2.2 服务人员应满足以下条件： a) 持有相应职业资格证书； b) 身体健康状况良好； c) 直接从事精神障碍社区康复服务人员，应无性侵害、虐待、拐卖、诈骗、暴力伤害等违法 犯罪记录； d) 法律、行政法规规定的其他条件。 6.2.3 每年至少接受 20小时的精神障碍社区康复专业知识培训。 7 服务内容 训练内容 7.1.1 服药 7.1.1.1 接受训练前，由专业人员对患者进行服药依从性评估，评估内容见附录 B。 7.1.1.2 应根据患者自主服药程度的不同进行分级训练，服药分级训练对照表见附录 C。 7.1.1.3 应以小组或个别辅导的方式进行，采取授课、情景模拟、角色扮演等多种形式。 7.1.1.4 帮助患者了解药物治疗的重要性 、全病程治疗的理念、常见药物不良反应及其应对、预防 复发的技巧和向医师求助的方法。 7.1.2 预防复发 7.1.2.1 评估结果符合附录 D要求的，可进行预防复发训练。 7.1.2.2 通过专题讲座、一对一指导等形式开展。 7.1.2.3 帮助患者和家属学习认识精神疾病、常见精神症状、药物治疗的好处及常见副作用、复发 的因素、复发的先兆表现、预防和应对复发的措施等。 7.1.3 生活技能 7.1.3.1 评估结果符合附录 E要求的，可进行生活技能训练。 7.1.3.2 应采用场景模拟与日常实践相结合的方式。 7.1.3.3 帮助患者提升躯体生活自理能力和工具性日常生活能力。 7.1.4 躯体管理 DB 13/T 6051 —2025 3 7.1.4.1 评估结果符合附录 F要求的，可进行躯体管理训练。 7.1.4.2 应组织患者参加慢跑、快走、打太极、跳绳、篮球、羽毛球、乒乓球等运动强度适中的有 氧运动。 7.1.4.3 帮助患者增强体质、缓解药物副作用，提高躯体健康水平。 7.1.5 社交技能 7.1.5.1 接受训练前，由专业人员对患者进行评估，确定训练基线，评估内容见附录 G。 7.1.5.2 可通过角色扮演等方式进行，模拟社交活动、工作面试、与邻居同事产生矛盾等场景。 7.1.5.3 帮助患者训练基本技能、会谈技能、有主见的技能、处理矛盾的技能、交友约会的技能、 职业技能、维护健康的技能等。 7.1.6 职业康复 7.1.6.1 向病情稳定、有就业意愿且具备就业能力的患者提供就业指导培训。 7.1.6.2 可通过个案或小组的形式学习、 训练相应技能。 7.1.6.3 帮助患者进行工作基本技能训练和职业康复训练。 7.1.7 心理治疗和康复 7.1.7.1 根据患者关键的需求，确定干预手段。 7.1.7.2 可采用支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗等方法。 7.1.7.3 帮助患者消除来自自身或者外界的各种消极因素，予以感情上的支持，使患者适应生活环 境和社会环境。 7.1.8 同伴支持 7.1.8.1 同伴支持者可由患者推荐或专业人员筛选推荐，经精神卫生专业人员评估确定。 7.1.8.2 应对同伴支持者进行定期督导和强化培训。 7.1.8.3 可采用互助自助小组的方式。 7.1.8.4 应协助患者进行情感支持、疾病健康教育和自我管理、社交和生活技能交流等。 支持服务 7.2.1 家庭 7.2.1.1 对患者家庭的支持 服务，包括但不限于以下内容： a) 可链接社会救助、社会福利政策、专业康复资源等； b) 可提高家属对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法； c) 可传授情绪自我调整、自我减压的方法； d) 可提供家庭喘息服务。 7.2.1.2 可通过健康讲座、交流互动、联谊会等方式。 7.2.2 社区 对社区进行的支持服务，包括但不限于以下内容： a) 法律法规和政策宣传：宣传社区康复相关的法律法规和管理规定，特别注重与患者实际生 活相关的政策与办理途径； b) 社区支持网络构建：链接各方资源，帮助患者及家庭构建社区支持网络； c) 友好社区环境建设：开展多种形式的科普宣传和健康教育 ,营造接纳、理解和关爱精神障碍 患者的社会氛围。 8 服务流程 转入 8.1.1 由精神卫生专业机构、基层医疗卫生机构等转介而来的，应填写社区精神康复服务转介单， 服务转介单见附录 H。 DB 13/T 6051 —2025 4 8.1.2 居家患者应提供诊断治疗等材料自行申请加入。 8.1.3 各类企事业单位、 村 （居） 民委员会、 社会组织和个人发现精神障碍患者有社区康复需求的， 可推介到就近的社区康复机构。 综合评估 8.2.1 应组织专业人员对患者进行综合评估，并出具评估意见。 8.2.2 评估组组成人员应当包括精神卫生专业人员、社会工作者，人数为单数且不少于 3人。 8.2.3 评估意见应包括患者是否符合参加社区康复的条件 (见附录A)和康复服务类型（见附录 I） 等内容。 登记建档 8.3.1 应详细了解患者当前的精神和身体健康状况、家庭结构、居住环境、成长过程、兴趣爱好等 情况，填写基本情况登记表，基本情况登记表见附录 J。 8.3.2 应签订社区康复服务协议，明确所提供社区康复服务的内容、方式、时限、双方权利义务等 内容，协议格式见附录 K。 制定康复计划 8.4.1 根据综合评估意见、康复对象及家庭实际需求，共同制定个体化康复服务计划表单，表单格 式见附录 L。 8.4.2 制定康复计划时，应清晰认识