ICS 11.020 CCS C 05 DB 11 北京市地方标准 DB11/T 2363—2024 医疗机构安宁疗护服务规范 Service specification for hospice care in hospital institution 2024 - 12 - 25发布 2025 - 04 - 01实施 北京市市场监督管理局 发布 DB11/T 2363—2024 I 目次 前言.................................................................................. II 1 范围................................................................................. 1 2 规范性引用文件 ....................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................... 1 4 基本要求 ............................................................................. 1 5 设施设备及人员要求 ................................................................... 1 6 门诊服务 ............................................................................. 2 7 住院服务 ............................................................................. 3 8 出院服务 ............................................................................. 5 9 服务评价与改进 ....................................................................... 5 附录A（资料性）安宁疗护综合评估工具 ................................................... 6 附录B（资料性）服务质量满意度调查问卷 ................................................ 17 参考文献 ........................................................................ 19 DB11/T 2363—2024 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1—2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 本文件由北京市卫生健康委员会 提出并归口。 本文件由北京市卫生健康委员会 组织实施。 本文件主要起草单位：北京老年医院、北京医院、北京大学首钢医院、北京市海淀医院、北京 清华长庚医院、北京市隆福医院。 本文件主要起草人员：曹凤、禹震、杨凯、倪如暘、刘小鹏、 施红、欧小红、王红、成佳奇、 张蕾、孙文喜、李莹、王鸿承、张罗欣、甄光军、王治国、张慧荣、宋岳涛、王金妍、赵新佳 。 DB11/T 2363—2024 1 医疗机构安宁疗护服务规范 1 范围 本文件规定了医疗机构开展安宁疗护的基本要求 、设施设备及人员要求 、门诊服务、住院服务、 出院服务、服务评价与改进等内容。 本文件适用于医疗机构开展安宁疗护服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用 文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单） 适用于本文件。 GB 2894 安全标志及其使用导则 GB/T 10001.1 公共信息图形符号 第1部分：通用符号 GB/T 10001.9 公共信息图形符号 第9部分：无障碍设施符号 GB 50140 建筑灭火器配置设计规范 WS 308 医疗机构消防安全管理 WS/T 844 老年安宁疗护病区设置标准 3 术语和定义 本文件没有需要界定的术语和定义。 4 基本要求 4.1 医疗机构执业许可证应具有临终关怀诊疗科目。 4.2 应制定并落实具有安宁疗护特色的管理制度、操作流程及应急预案，并定期进行培训和应急演 练。 4.3 消防安全管理应符合WS 308 的要求。 4.4 宜设有医疗物品及医疗垃圾专用存放区域。 4.5 医疗机构内图形符号与标志的使用和配置应符合 GB/T 10001.1、GB/T 10001.9以及 GB 2894 的相关要求。 4.6 应建立安宁疗护人员岗位职责，分工明确。 4.7 应组建包含有执业资格的医师和注册护士的服务团队，医师和护士应接受安宁疗护专业培训， 并考核合格。 4.8 服务团队宜增加配备经过安宁疗护专业培训的康复医师、精神科医师、社会工作者和志愿者等。 5 设施设备及人员要求 DB11/T 2363—2024 2 5.1 设施要求 5.1.1 消防设施配备应符合GB 50140 的要求。 5.1.2 门诊应设独立诊室。 5.1.3 安宁疗护服务应设有病区或病床，病区配置除应符合WS/T 844的设置要求外，还应符合以 下要求： a) 病床应每床净使用面积不少于5 m2，每床间距不少于1.5 m； b) 两人以上房间，两床间应当设有帷幕或隔帘 (有特殊护理要求的除外)； c) 每床应配备床旁柜和呼叫装置，并配备床挡和调节高度的装置。 5.2 设备要求 5.2.1 门诊应配备听诊器、血压计、温度计。 5.2.2 门诊宜配备给氧装置、心电图机、血氧饱和度监测仪、血糖检测仪及纸巾和消毒用品等服务 用品。 5.2.3 病区应配备听诊器、血压计、温度计、身高体重测量设备、呼叫装置、给氧装置、电动吸引 器或吸痰装置、气垫床或具有防治压疮功能的床垫、治疗车、晨晚间护理车、病历车、药品柜、心 电图机、血氧饱和度监测仪、血糖检测仪、患者转运车。 5.2.4 病区宜配备注射泵、输液泵等与开展安宁疗护诊疗服务 相应的其它设备，可参照WS/T 844 设备配置进行配备。 5.2.5 设备应定期检修、维护、消毒、清洁，确认设施设备处于有效状态。 5.3 服务人员要求 5.3.1 医护人员应按医疗机构统一要求着装，并佩戴胸牌。 5.3.2 社会工作者和志愿者应着工装，并佩戴工作证。 5.3.3 应遵守医学伦理道德，尊重和维护患者的合法权益。 5.3.4 与患者或家属沟通，应和善和耐心，注意患者的情绪反馈。 6 门诊服务 6.1 门诊咨询 接收到患者或家属咨询申请，门诊医师、门诊护士应尽快给予咨询回复，讲解安宁疗护理念。 6.2 门诊诊疗 6.2.1 门诊接待 了解并记录患者的基本情况及相关疾病资料（含以往其他医疗机构的诊断或评估的证明），初 步识别是否适合安宁疗护服务。 6.2.2 综合评估 6.2.2.1 综合评估包括身体功能状态评估、舒适护理评估和心理痛苦状态、社会及精神需求评估。 6.2.2.2 身体功能状态评估宜包括：功能状态、症状需求、预期生存期、营养状态，见附录A。 6.2.2.3 舒适护理评估宜包括：自理能力评估、环境管理、口腔护理、肠内营养、肠外营养静脉导 管的维护（PICC/CVC）、留置导尿管的护理、体位转换、皮肤护理、伤口护理、排泄能力等。 6.2.2.4 宜对患者或家属进行心理痛苦状态、社会及精神需求评估，见附录A。 DB11/T 2363—2024 3 6.2.3 安宁疗护指导 6.2.3.1 对预期生存期少于6个月，且经过综合评估符合以下条件之一的患者，应提供安宁疗护住 院服务： a) 明确诊断为恶性肿瘤晚期，且有难治性痛苦症状； b) 慢性疾病终末期，且有难治性痛苦症状； c) 重要器官持续衰竭、常年卧床、处于难治性痛苦状态的临终患者。 6.2.3.2 对于不符合6.2.3.1要求的患者，经患者同意，宜给予安宁疗护门诊服务 指导。 6.2.3.3 安宁疗护门诊指导意见宜包括但不限于：用药指导、制定治疗目标、推广生前预嘱、伤口 护理、管路维护、情绪疏导、心理精神支持和健康教育。 6.2.3.4 可根据患者需求开展远程指导服务。 7 住院服务 7.1 签署知情同意书 应告知患者或家属安宁疗护服务理念、服务内容及收费标准等，与患者或家属签署安宁疗护服 务知情同意书。 7.2 综合评估 7.2.1 评估时机 7.2.1.1 对急危重症患者，应先进行症状控制，后续完善评估。 7.2.1.2 宜在患者入院24小时内完成首次评估。 7.2.1.3 根据病情变化情况，应动态评估。 7.2.2 评