重症急性胰腺炎诊治指南 作者：中华医学会外科学分会胰腺外科学组 单位：中华医学会外科学分会胰腺外科学组2009-10-22 中华医学会外科学分会胰腺外科学组于2000年制定的 支（“真，）《真单》国 国实施以来得到了很好的效果。近年来，由于医学科技的迁 速发展，新的概念和新的治疗措施不断推出，其中一些已经 比较成熟且行之有效。为此，在2004年召开的第十次全国 胰腺外科学术研讨会上，重点研讨了“草案”的增补和修订 内容，随后又在北京、南京、武汉和上海等地多次进行讨论。 由于“草案”经过5年临床应用，已得到肯定效果，对临床 工作具有指导作用，因此修订后的“草案”更名为“重症急 性胰腺炎诊治指南”，并在2006年9月第十一次全国胰腺外 科学术研讨会上宣读和征集意见，同年11月经中华医学会 外科学分会胰腺外科学组全体委员会议集体词论后通过，现 予发布。 1临床诊断 1.1重症急性胰腺炎，急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出 现环死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。常 见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、 肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤 斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（cullen征）。可 以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能 系乱，包括低钙血症（血钙<1.87mmoFL）。增强CT为诊断 胰腺坏死的最有效方法,B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。 APACHE II 评分≥8 分。BalthazarCT 分级系统≥ II级。 1.2暴发性急性胰腺炎，在重症急性胰腺炎患者中，凡在起 病72h内经正规非手术治疗（包括充分液体复苏）仍出现脏 器功能障碍者，可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰 腺炎病情凶险，非手术治疗常不能奏效，常继发腹腔间隔室 综合征。 2严重度分级，重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为1级， 伴有脏器功能障碍者为1级，其中72h内经充分的液体复苏， 仍出现脏哭功能障碍的1级重症急性胰腺炎患者属于暴发性 急性胰腺炎。 3病程分期全病程大体可以分为三期，但不是所有患者都 有三期病程，有的只有第一期，有的有两期，有的有三期。 （1）急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障 碍、肾功能障碍和脑病等并发症。 （2）全身感染期：发病2周～2个月，以全身细菌感染、深 部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。 （3）残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表 现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常弓引流不 畅，窦道经久不愈，伴有消化道疹。 4局部并发症 4.1急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或 胰周，无囊壁包裹的液体积聚。通常靠影像学检香发现。影 像学上为无明显囊壁包裹的液体积聚。急性液体积聚多会自 行吸收，少数可发展为急性假性囊肿或胰腺脓肿。 4.2胰腺及胰周组织环死，指胰腺实质的弥漫性或局灶性环 死，伴有胰周脂肪坏死。根据感染与否，分为感染性胰腺坏 死和无菌性胰腺环死。增强CT是目前诊断胰腺环死的最佳 万法。在静脉注射增强剂后，环死区的增强度不超过50Hu （正常区的增强为50～150Hu）。环死感梁的特点是临床出 现脓毒综合征，增强CT证实坏死病灶存在，有时可见气泡 征。包裹性坏死感染，临床表现为不同程度的发热、虚弱、 胃肠功能障碍、分解代谢和脏器功能受累，多无腹膜激征： 有时可以触及腹部或腰胁部包块，CT扫描主要表现为胰腺 或胰周包裹性低密度病灶。 4.3急性胰腺假性囊肿，指急性胰腺炎后形成的由纤维组织 或肉牙囊壁包裹的胰液积聚。急性胰腺炎患者的假性囊肿少 数可通过触诊发现，多数通过影像学检查确定诊断。常圆形 或椭圆形，囊壁清晰。 4.4胰腺脓肿发生于急性胰腺炎胰腺周围的包裹性积脓，含 少量或不含胰腺坏死组织。脓毒综合征是其最常见的临床表 现。它发生于重症胰腺炎的后期，常在发病后4 周或4 周以 后。有脓液存在，细菌或真菌培养阳性，含极少或不含胰腺 坏死组织，这是区别于感染性坏死的特点。胰腺脓肿多数情 况下是由局灶性环死液化继发感染而形成的。 5治疗 5.1根据病程分期选择治疗方案 5.1.1急性反应期的处理 （1）针对病因的治疗 ①胆源性急性胰腺炎：首先要鉴别有无胆道梗阻病变。凡伴 有胆道梗阻者，一定要及时解除梗阻。首选作经纤维十二指 肠镜下行oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流，或联合腹腔镜 胆囊切除，或作开腹手术，包括胆囊切除，胆总管探查，明 确胆总管下端有无阻塞。胰腺受累明显者需要可加作小网膜 囊胰腺区引流。若无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓 解尽早进行进一步诊断和治疗。胆源性的病因有时很隐蔽 如胆泥阻塞，需要通过密切的临床观察、肝功能化验和影像 检查加以识别，对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗 阻者可以做ERCP以明确胆道病因，同时置管弓引流。 ②高血脂性急性胰腺炎：近年来明显增多，因此人院时一定 要询问高血脂、脂肪肝和家族性高血脂病史，以及是否应用 可能升高血脂的药物，静脉抽血时注意血浆是否已成乳糜 状，需要早期监测血脂。三酰甘油>11．3mmol /L 易发生 急性胰腺炎，需要在短时间内降至5.65mmol／L以下。这类 患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。药物 治疗可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋 白酶的活性，加速乳糜微粒的降解；快速降脂技术有血脂吸 附和血浆置换。 ③酒精性急性胰腺炎：针对酒精性急性胰腺炎的可能致病机 制，强调减少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指肠酸化状态； 强调缓解Oddi括约肌痉挛，改善胰液的弓流状态。 ④其他病因：对于其他能发现的病因，也要及时针对病因治 疗，如高钙性急性胰腺炎大多与甲状腺功能亢进有关，需 要作降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。对于病因不明者，在 按病程分期选择相应治疗的同时，仔细观察有无隐诺病因出 现。 （2）非手术治疗 ①液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗。由于胰周 及腹膜后大量渗出，造成血容量丢失和血液浓缩，又由于毛 细血管渗漏存在，需要以动态监测CvP或PWCP及I-ICT作 为指导，进行扩容，并要注意晶体胶体比例，减少组织间隙 液体储留。应注意观察尿量和腹内压的变化，同时注意维护 机体的氧供和内脏功能监测。 ②胰腺休息疗法，如禁食、胃肠减压、抑酸和抑酶治疗。 ③预防性抗生素应用：主要针对肠源性革兰阴性杆菌易位， 应采用能通过血胰屏障的抗生素，如喹诺酮类、头抱他睫、 碳氢酶烯类及甲硝唑等。 4④镇静、解痉、止痛处理。 5中药：生大黄15g，胃管内灌注或直肠内滴注，每日2次。 中药皮硝全腹外敷，500g，每日2次。 ③预防真菌感染：可采用氟康唑。 营养支持：在内环境紊乱纠正后，在肠功能恢复前，可酌 情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要早期进行肠内营养， 一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能壮况，选用合适 的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观祭耐受 反应。 （3）早期识别暴发性急性胰腺炎和腹腔间隔室综合征在早 期进行正规的非手术治疗包括充分液体复苏和去除病因治 疗的同时，密切观察脏器功能变化，如果脏器功能障碍呈进 行性加重，即可及时判断为暴发性急性胰腺炎，需要争取早 期手术引流，手术方式尽量简单以渡过难关。若愚者无手术 条件，需要积极创造，包括应用机械通气改善机体氧供，应 用血滤纠正内环境紊乱的危象等。腹腔内压(intra-abdominal pressure，IAP)增加到一定程度，一般来讲，当 IAP≥25 cm H2O(1cm H O= 0．098kPa)时，就会引发脏器功能障碍，出 现腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome, ACS)。本综合征常是暴发性急性胰腺炎的重要合并症及死亡 原因之一。腹腔内压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱 测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通 过导尿管向膀胱内滴人100ml生理盐水，测得平衡时水柱的 高度即为IAP。ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解 腹内压，方法包括腹腔内引流、腹膜后引流以及肠道内减压， 需要酌情选用。 （4）治疗中出现坏死感染者应中转手术治疗在正规的非手 术治疗过程中，若怀疑有感染时，则要作CT扫描，判断有 难时可以在CT导引下作细针穿刺抽吸术，以判别胰腺坏环 死及胰外侵犯是否已有感染。对临床上出现明显脓毒综合征 或腹膜刺激征者，或CT上出现气泡征者，可细针穿刺抽吸 物涂片找到细菌或真菌者，均可判为坏死感染，应立即转手 术治疗。手术方法为胰腺感染环死组织清除术及小网膜腔弓 流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，应作相应腹膜后坏死组 织清除及弓流。对于有胆道感染者，加作胆总管弓流。需作 空肠营养性造瘘。必要时切口部分敬开。