ICS11.020 CCSC05 团 体 标 准 T/CRHA150—2025 慢病医防融合分级诊疗指南 Guidelinesforgradeddiagnosisandtreatmentofchronicdiseasewith medicalandpreventionintegration 2025-03-25发布 2025-03-31实施 中国研究型医院学会发布 全国团体标准信息平台 T/CRHA150—2025 I目次 前言................................................................................Ⅱ 引言................................................................................Ⅲ 1范围..............................................................................1 2规范性引用文件....................................................................1 3术语和定义........................................................................1 4机制框架..........................................................................2 5管理体制..........................................................................3 6服务团队..........................................................................3 7全程管理..........................................................................8 8支撑平台..........................................................................9 参考文献.............................................................................9 全国团体标准信息平台 T/CRHA150—2025 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由中国研究型医院学会移动医疗专业委员会提出。 本文件由中国研究型医院学会归口。 本文件起草单位：北京大学医学部血管健康研究中心、国家卫生健康委卫生发展研究中心、甘肃省 第三人民医院、郑州大学公共卫生学院、江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）、北京协和 医院、首都医科大学附属安贞医院、北京大学第三医院、北京大学第一医院、甘肃省人民医院、广东 省第二人民医院、首都医科大学附属北京妇产医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、衡水市卫 生健康委员会、南阳市中医药发展局、北京大学首钢医院、解放军总医院第八医学中心、首都医科大 学附属宣武医院、北京大学人民医院、北京市眼科研究所、北京市海淀区温泉中心卫生院、中国中医 科学院西苑医院、中国研究型医院学会、解放军总医院第三医学中心、郑州人民医院、青海省人民医院、 新疆建设兵团十三师红星医院、云南省昆明市延安医院、解放军总医院第一医学中心、首都医科大学附 属北京胸科医院、北京华医共享医疗科技有限公司、山东省卫生健康委员会、清华大学第一附属医院、 成武县人民医院、寿光市卫生健康委员会、潍坊市卫生健康委员会、海阳市卫生健康委员会、河北省故 城县人民医院、河南省林州市中医院、北京市房山区卫生健康委员会、河北省医科大学第二附属医院、 河南省唐河县中医院、海南省疾病预防控制中心、河南经方云科技有限公司、甘肃省东乡族自治县人民 医院、河南省济源市第二人民医院、洛阳市中心医院、大兴区人民医院、河南省人民医院、山东省海阳 市中医院、门头沟区卫生健康委员会、广东省阳西总医院人民医院、衡水市第三人民医院、河南大学第 一附属医院、北京大学第六医院、天津滨海新区卫生健康委员会、广西中医药大学第一附属医院、兰州 大学第二医院、甘肃省妇幼保健院（甘肃省中心医院）、秦皇岛市卫生健康委员会、德州市卫生健康委 员会、衡水市疾病预防控制中心、三明市卫健委、浙江大学医学院附属第一医院、国家市场监督管理总 局国家标准技术审评中心、中国医学科学院广安门中医院、山西阳泉市第一人民医院、广州医科大学卫 生管理学院、中关村华医移动医疗技术创新研究院。 本文件主要起草人：刘丰梅、苗艳青、尹江疆、时松和、王贵强、方伟岗、赵俊、马长生、刘晓光、 孙劲旅、周晟、周其如、阴赪宏、王旭东、王南南、高卫红、居艳梅、崔书克、王宏宇、丁红、郭秀 海、赵新菊、侯胜平、陈晖、樊茂蓉、王倩倩、徐春、时展、陈雪娇、张强、安占天、尚红霞、杨海君、 孙树学、邢靖、牛永红、胡建立、阎文军、平雨华、李战胜、孟庆宇、刘先富、王中旭、阎雪、郝栋、 陈涛、崔海洋、马光荣、任海燕、闫宏宪、袁景林、赵秋平、邢京禹、胡亚娟、关登海、苑丽双、张宏 雨、孙洪强、杨燕峰、俞渊、张正义、高振谦、宋学谦、冯博梁、王一敏、张琦、吴得安、李星辉、昝 香怡、王卫凯、张瑜、王正、杜毅龙、陈志全、周显葆、陈大进、计雄飞、杨学东、马迎光、范阳东、 冯林涛、陈文武、毛卫春。 全国团体标准信息平台 T/CRHA150—2025 III引言 随着经济社会的发展、居民生产生活方式的变化和人口老龄化程度的加深，我国高血压、高血糖、 高血脂等慢性疾病发病率总体呈上升趋势，慢性病人群增加，以心脑血管为主的慢性病死亡人数占到居 民总死亡人数的比例已超过80%，且有年轻趋势。党中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》 明确提出实施慢病综合防控战略，指出慢病管理是降低疾病负担，提升全民健康素质，推进“健康中国” 建设的重要手段。2019年发布的《健康中国行动（2019—2030年）》提出15个专项行动，开展心脑血 管疾病防治行动、癌症防治行动等重大慢性病防治是其中重要的内容。为了遏制我国慢性病患病率和死 亡率的上升趋势，需要统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与慢性病综合防治 机制。 通过建立慢病医防融合分级诊疗体系标准，以“三高六病”防治为切入点，实现区域内以居民健康 为中心，将医疗和卫生服务有机结合。居民在疾病诊疗、公共卫生服务活动中,根据居民健康状况医疗 卫生机构医务人员为居民提供预防和治疗连续性的服务。 本文件以“三高六病”为主，可扩展到肿瘤、慢阻肺、乙肝等其他慢性非传染性疾病（慢性病）， 从医防融合的角度，以价值医疗、群医学及单病种群体管理为理论基础，融合现有分级诊疗政策，建立 政府主导、团队服务、防治康管相结合的医防融合慢性病防治管理体系。以医防融合慢病整合型信息管 理平台为支撑，构建连续性、整合型的慢性病防治服务体系。 全国团体标准信息平台