ICS 11.020 C 05 备案号：35994-2013 吉 林 DB22 省 地 方 标 准 DB 22/T 1703—2012 脑卒中二级预防门诊治疗规范 Outpatient treatment in patients with stroke secondary prevention specification 2012 - 12 – 21 发布 吉林省质量技术监督局 2013 - 01 - 01 实施 发 布 DB22/T 1703—2012 前 言 本标准按 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由吉林省卫生厅提出并归口。 本标准由吉林省人民医院负责起草。 本标准主要起草人：李淞、李丽、张馨、贾小影、庞猛、张逊娟、王贺、李贯绯、付铁娟。 I DB22/T 1703—2012 脑卒中二级预防门诊治疗规范 1 范围 本标准规定了脑卒中患者进行门诊二级预防的治疗的定义、诊治对象、防治内容和管理要求。 本标准适用于符合二级预防的脑卒中患者的预防及治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 脑卒中 stroke 一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，而造成 急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为缺血性脑卒 中和出血性脑卒中。 2.2 二级预防 secondary prevention 对已发生过卒中的患者，针对卒中再发危险因素进行再预防的管理措施。 3 诊治对象 3.1 已诊断明确的脑卒中患者，病情已趋相对稳定，可在门诊进行规范治疗的患者。 3.2 采取自愿原则并签订脑卒中二级预防门诊协议书（见附录 A） 4 医疗机构与人员资质 4.1 符合卫生部脑卒中筛查与防治基地医院准入条件与工作要求的卫生医疗机构。 4.2 从事门诊的医生、护士，应具有注册执业医师和注册护士资质，并具有 5 年以上临床工作经历， 能独立开展门诊工作。 5 诊查及防治项目 5.1 诊查项目 5.1.1 对患者的一般评估及神经系统检查。 5.1.2 辅助检查项目可包括实验室检验、电生理及影像学检查等。 5.2 防治项目 1 DB22/T 1703—2012 5.2.1 可包括药物干预、康复训练、心理治疗等。 5.2.2 制定随访计划，适时进行防治宣教 6 防治过程 6.1 患者筛查和建档 6.1.1 门诊医师首次接诊病人应遵循首诊医生负责制度，进行询问病史、生命体征和相关检查，并作 诊断。 6.1.2 签订脑卒中二级预防门诊协议书: 对符合二级预防要求的患者经充分沟通后签订二级预防门 诊协议书。 6.1.3 书写病历（见附录 B），建立档案。 6.2 危险因素筛查 6.2.1 主要危险因素: 高血压、高脂血症、糖尿病及年龄超过 50 岁。 6.2.2 一般危险因素：高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、饮酒（长期大量饮酒和急性酒精 中毒）、颈动脉狭窄、肥胖、高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体力活动、饮食营养不合理、口 服避孕药、高凝状态等。 6.3 制定与实施防治计划 6.3.1 制定防治计划 门诊医师根据筛查结果针对危险因素，遵循首诊医生负责制度，全程负责该患者二级预防诊疗方案。 6.3.2 康复 对患者进行康复评估，在病情允许下，实施多学科联合康复（包括肢体康复、语言康复与心理康复）。 6.3.3 复诊 6.3.3.1 复诊周期 门诊医师应根据病情制定个体化二级预防计划，一般每2-4周病人复诊一次。病情较稳定、治疗方 法在一段时间内不变的患者可5-8周复诊1次。患者可以通过电话咨询，门诊医生应每周1次与患者或家 属通过电话等方法进行患者基本情况沟通，患者病情需要或出现病情变化可增加复诊次数。必要时请上 级医师诊治或进行病情讨论。 6.3.3.2 复诊内容 复诊时应作必的体检和适宜的辅助检查，并作出诊断和处理。向患者或家属交待注意事项，进行健 康指导。如遇特殊情况需转交其他医生的应告知患者或家属，取得病人的同意方可交接，交接应详尽认 真。上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写提出指导意见。 6.3.4 健康教育 对患者及其看护者进行有关卒中病因、治疗、危险因素控制等相关知识的健康教育。 6.4 中止二级防治 2 DB22/T 1703—2012 6.4.1 符合下列情况之一的终止二级预防： a) 患者病情加重，出现新的脑卒中症状，需进行三级预防的； b) 患者出现其他疾病，与现进行的二级预防方案冲突的； c) 患者由于各种原因（如搬迁等）自行要求停止治疗的； d) 患者死亡。 6.4.2 停止档案记载，门诊医师应将该情况记录在档案记录中，经患者（或家属）签字后确认。门诊 医师应开具门诊停止档案记载证明。 6.4.3 停止档案记载后，门诊预防档案按病历存档要求进行存档保管。建议将档案资料给予患者或家 属复印件。 7 医疗安全 所有医疗行为均应遵循国家相关法律及卫生部门相关法规，以保护患者生命为最高标准，保证医疗 安全。 8 其他管理要求 8.1 卫生服务机构应加强脑卒中二级预防门诊管理，制定各项管理制度和操作规程，并严格执行。 8.2 卫生服务机构应明确脑卒中二级预防门诊管理部门，负责与病人联系、服务质量监控和服务信息 收集反馈等管理工作。应建立服务信息管理制度，对建立档案、撤销档案情况进行登记和统计。 3 DB22/T 1703—2012 AA 附 录 A （规范性附录） 脑卒中二级预防门诊协议书 A.1 脑卒中二级预防门诊协议书 患者及家属： 您好，欢迎选择本社区医疗机构提供门诊脑卒中二级预防服务。现将有关事项告知如下： 一、 诊治对象范围： 脑卒中二级预防门诊诊治对象应是个体已存在危险因素，已出现中风先兆如暂短性脑缺血性发作 或已患有过诊断明确、病情稳定、可以在门诊条件下进行检查、治疗的患者。 具体包括： 1 存在多种危险因素，有中风先兆（如短暂性脑缺血发作、视网膜缺血）的患者 2 已诊断明确的脑中风患者，病情已趋稳定，不需住院治疗，可门诊进行规范治疗的患者。 二、 门诊档案建立手续： 1．患者或家属提出建档申请； 2．对属于诊治范围的患者，卫生服务机构告知患者或家属门诊诊治的局限性、有关医疗风险及患 者和家属需要注意的事项； 3．患者或家属在知情了解有关情况后，愿意接受门诊二级预防服务的，双方签订《脑卒中二级预 防门诊档案建立告知及协议书》 ； 4．患者或家属提供有效的通讯联络方式，确定联系人，保证联系畅通； 三、 服务内容： 1．门诊医师首次接诊病人应遵循首诊医生负责制度，进行询问病史、生命体征和相关检查，并作 诊断，对该患者制订个体化预防治疗计划。 2．门诊医师一般每 2-4 周病人复诊一次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可 5-8 周复诊 1 次。门诊医生应每周 1 次与患者或家属通过电话等方法进行患者基本情况沟通，患者病情需要 或出现病情变化可增加复诊次数。必要时请上级医师诊治或进行病情讨论。 3．告知服务：及时告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险、疾病诊断与治疗措施、 相关费用情况以及撤档手续。发现患者病情变化时，交待病情，及时转诊。 四、 您和家人的义务： 1．提供的患者资料情况属实； 2．通讯方式确保准确畅通； 3．患者病情有变化及时与责任医师联系，或立即送医疗机构救治； 4．配合责任医师、护士对患者的治疗； 5．按收费标准支付费用，收费标准按物价部门相关规定执行。 ； 6．按要求办理建档、停档手续； 7．病情不适宜门诊治疗时应遵照责任医生要求及时住院治疗； 8．生活不能自理的患者在医护人员开展医疗服务时，必须有具备完全民事行为能力的人员陪伴与 看护患者。 五、具体协议内容 4 DB22/T 1703—2012 患者（家属代） 同意接受 卫生服务机构提供门诊脑卒中二级预防服务。 患者（家属代）已了解 责任医师讲解的疾病情况。 患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时门诊医疗局限性，尽力配合医务人员的医疗、 预防服务。 患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，门诊服务可能存在的潜在风险。 患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意支付。 患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。 (注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签) 患者签名： 本协议一式二份。 （或）家属签名： 与患者关系： 医院门诊 年 月 日 5 DB22/T 1703—2012 BB 附 录 B （规范性附录） 门诊病历书写规范 B.1 基本要求：参照卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）第一章。 B.2 门诊病历内容 B.2.1 主观资料: 包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史。 B.2.2 客观资料:包括体格检查和辅助检查结果。 B.2.3 诊断：指门诊诊断。 B.2.4 治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。 B.3 责任医师应在问诊、查体、辅助检查结果回报后立即完成完善病历书写。 B.4 各项检查、化验报告单要及时粘贴。 B.5 门诊病历格式 就诊日期 患者姓名 性别 年龄 婚姻 职业 民族 籍贯 工作单位 家庭地址 电话 供史者（与病人关系） 联系人姓名： 与患者关系： 联系电话： 主诉： 现病史： 既往史、个人史、家族史： 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压； 一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱等； 专科检查：神经系统检查。 既往辅助检查： 门诊初步诊断： 拟辅助检查计划： 拟计划的辅助检查结果： 门诊诊断： 门诊规范治疗方案： 责任医师签名： 年 月 日 ______________________ 6