DB22 ICS 11.020 C 50 吉 林 省 地 方 标 准 DB 22/T 2595—2016 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术（TME）技 术规范 Laparoscopic radical resection of rectal cancer total mesorectal excision (TME) specification 2016 - 12 - 19 发布 吉林省质量技术监督局 2017 - 04 - 01 实施 发 布 DB22/T 2595—2016 前 言 本标准按 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由吉林省卫生和计划生育委员会提出并归口。 本标准起草单位：吉林大学第一医院。 本标准主要起草人：邰建东、孙迪、李柏、陈雷、洪森、赵平伟。 I DB22/T 2595—2016 腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术（TME）技术规范 1 范围 本标准规定了腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术（TME）的术语和定义、基本要求、手术流程和手 术并发症处理方法。 本标准适用于腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术（TME）的围手术期操作和管理。 2 术语和定义 下列术语和定义适合于本文件。 2.1 全直肠系膜切除术 total mesorectal excision（TME） 直视下在骶前间隙中进行锐性分离，保持盆筋膜脏层的完整无破损，肿瘤远端直肠系膜的切除不得 少于5 cm，肠管切除至少距肿瘤远端2 cm。 2.2 腹腔镜直肠癌根治术 laparoscopic radical resection of rectal cancer 运用腹腔镜技术所完成的直肠癌根治性切除手术。 3 基本要求 3.1 医疗机构必要条件 3.1.1 医疗机构应具备结直肠肛门外科专业科室或从业人员，具备麻醉科或麻醉专业人员。 3.1.2 从业人员应熟练掌握腹腔镜直肠癌根治术的手术技术，建议从事本专业十年以上的高年资副主 任医师及以上职称的专业人员。 3.2 适应症 无远处转移的T1～T3期直肠癌，并且癌肿未侵出筋膜脏层。 3.3 禁忌症 全身状态差，存在重要系统或脏器功能不全而不能耐受手术者。 4 手术流程 4.1 术前准备 4.1.1 术前常规行血、尿常规、血型、凝血常规、肝功、生化、肿瘤标志物、心电图检查、胸片、全 腹彩超、盆腔 MRI、结肠镜、活检病理等。 1 DB22/T 2595—2016 4.1.2 肠道准备，术前 1 天流质饮食，常规口服肠道制菌药，术前 1 天口服泻药；术晨大便未排净者， 加用清洁灌肠。 4.1.3 纠正低蛋白血症和贫血。 4.1.4 全身麻醉下，留置导尿管。术前 30 min～2 h 给予抗生素预防感染。 4.2 手术技巧 4.2.1 建立气腹 4.2.1.1 脐孔穿刺，建立气腹，维持腹压在 12 mm～15 mmHg。 4.2.1.2 套管放置： 在脐上或下缘放置直径 10 mm 套管作为观察孔，右侧髂前上棘内 2 横指置一 12 mm 套管作为主操作孔，在右锁骨中线平脐点置一 5 mm 套管作为辅助操作孔，于左侧相应位置均放置 5 mm 的套管作为助手的操作孔。 4.2.2 探查 4.2.2.1 探查肿瘤位置、大小、活动度、是否浸润直肠浆膜面、是否侵犯周围组织，腹、盆腔内无腹 水，腹膜、大网膜、小网膜有无肿瘤种植和转移结节，直肠系膜见有无肿大的淋巴结。 4.2.2.2 肝脏、胆囊、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠有无 异常。 4.2.2.3 提起横结肠，检查腹主动脉旁有无肿大的淋巴结；肠系膜下动脉根部、盆侧壁有无肿大的淋 巴结。 4.2.3 降、乙结肠两侧分离并离断肠系膜下动、静脉 4.2.3.1 向前方牵引乙状结肠，张紧系膜。于骶岬前方的乙状结肠系膜根与后腹壁移行部，沿黄白交 界线做纵行腹膜切口并向头侧延伸至腹主动脉表面的肠系膜下动脉根部； 4.2.3.2 经此腹膜切口进入乙状结肠系膜后方的 Toldt’s 筋膜间隙，在此间隙锐性游离（注意保持后 方肾前筋膜和前方乙状结肠系膜的完整性），向头侧直至肠系膜下动脉根部。 4.2.3.3 继续张紧乙状结肠系膜，在系膜切口两缘之间形成充满疏松结缔组织（融合筋膜）的新月形 间隙。 4.2.3.4 在此间隙内向左侧扩展外科平面，到达乙状结肠系膜消失的 Toldt’s 线（保持乙状结肠系膜 的完整性，并在髂血管前保留一层透明的肾前筋膜，透过此筋膜可见乙状结肠系膜根后外侧的左输尿管 和生殖血管） 4.2.3.5 仔细分离并脉络化肠系膜下动脉主干 2 cm，清扫周围脂肪组织和淋巴结（注意保留主动脉前 筋膜）。 4.2.3.6 向前方牵引乙状结肠系膜使肠系膜下动脉和主动脉呈近似直角。紧贴肠系膜下动脉根部用止 血夹夹闭并离断动脉。 4.2.3.7 向右侧水平张紧十二指肠水平部，显露其左侧的十二指肠空肠曲及附着于其外下方的十二指 肠空肠腹膜襞。以此为标志，辨认其内下方、向头侧进入胰腺下缘的肠系膜下静脉。 4.2.3.8 在乙状结肠系膜后面和前面交替游离，于胰腺下缘高位离断肠系膜下静脉。清除肠系膜下动 脉和静脉末段周围的淋巴结和结缔组织。 4.2.3.9 切断乙状结肠与左侧腹膜的附着，并沿乙状结肠系膜外侧的 Toldt’s 线向头侧纵行切开结肠 外侧腹膜返折。 2 DB22/T 2595—2016 4.2.3.10 将乙状结肠向右侧翻转，在其系膜和肾前筋膜之间的 Toldt’s 间隙内向右侧游离（注意保护 肾前筋膜后面的左侧输尿管和生殖血管），使降、乙结肠两侧的游离平面相互贯通，并向头侧到达降结 肠中段（注意保护肾前筋膜、乙状结肠系膜和原始降结肠系膜的完整性）。 4.2.4 直肠周围游离 4.2.4.1 后面：从骶岬水平开始，紧贴结直肠系膜，在结直肠系膜与骶前筋膜之间的直肠后间隙内向 尾侧扩展外科平面（注意保护骶前筋膜内部的腹下神经和后面的骶前静脉丛）。 4.2.4.2 前面：向尾侧延长乙状结肠两侧腹膜返折切口，跨越骶岬，直至直肠膀胱（子宫）陷凹腹膜 返折水平的直肠中段两侧。横行切开直肠膀胱（子宫）陷凹腹膜返折，使直肠两侧的腹膜切口在直肠前 面贯通；经此腹膜切口，进入 Denonvilliers 筋膜两叶之间的间隙并向尾侧扩展外科平面（注意保护 Denonvilliers 筋膜的完整性，避免损伤精囊腺、前列腺或女性病人的阴道后壁和局部静脉丛）。 4.2.4.3 外侧：向两侧扩展直肠后间隙，切断直肠侧韧带及其内部的直肠中血管，是直肠后面、侧面、 前面的间隙相互贯通。上述游离操作在直肠周围交替进行，在中下段直肠周围形成环形间隙，向尾侧直 达肛提肌筋膜和直肠纵肌显露的盆底水平。此水平头侧的直肠及其系膜完全从骶前筋膜上游离下来。至 此，降结肠中下段、乙状结肠和直肠及其系膜已经完全游离。 4.2.5 切除病灶 4.2.5.1 在肿瘤远端约 2 cm 处，用直线吻合器闭合并切断裸化直肠肠管，形成近侧待切除肠管盲端和 远侧待吻合肠管盲端。 4.2.5.2 于脐下处做一纵行切口，切口长约 5 cm，逐层切开，用塑料薄膜保护切口全层，将近侧肠管 从切口薄膜中取出。 4.2.5.3 在肿瘤近侧 10 cm 处的预吻合平面，游离结肠系膜和肠脂垂，形成宽约 1 cm 的裸化肠管，用 荷包钳作肠壁荷包缝合。 4.2.5.4 切断肠管，移除病灶。 4.2.5.5 碘伏棉球擦拭近端结肠肠腔，将适合肠管口径管状吻合器的抵钉座塞入肠腔，收紧荷包缝线 并打结，使近侧肠管呈待吻合状态。 4.2.5.6 检查无活动性出血，肠管血运良好后，将近侧肠管送回腹腔。 4.2.6 吻合 4.2.6.1 缝闭腹膜，重建气腹。 4.2.6.2 充分扩肛后用稀释的碘伏溶液从肛门洗净远侧直肠腔。 4.2.6.3 将吻合器从肛门插入至闭合钉处，在腔镜监视下，调节旋钮伸出中心杆，在闭合线中点附近 穿透远侧肠管盲端直至中心杆完全伸出；钉仓把持钳夹持抵钉座，与吻合器中心杆对接锁定；回调旋钮 缩回中心杆，使抵钉座与吻合器头部靠拢，直至指示窗显示达到安全范围；检查吻合部位两侧肠管无扭 曲和夹入其他组织后，打开保险，击发进行吻合并压迫止血。 4.2.6.4 调节旋钮使抵钉座与吻合器头部稍分离后，从肛门退出吻合器。 4.2.7 清理 4.2.7.1 定。 4.2.7.2 4.2.7.3 4.2.7.4 在乙状结肠－肛管吻合口后方的间隙放置双腔引流管 1 枚～2 枚，自左下腹操作孔引出并固 腔镜下清理术野，见吻合口无出血，系膜无扭转，肠管血运良好。 清点器械、纱布如数，观察各穿刺孔无出血。 退出腹腔镜和各穿刺套管。 3 DB22/T 2595—2016 4.2.8 关腹 逐层缝合切口及各穿刺孔。 4.3 术后处理 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 密切注意患者的生命体征、引流液的颜色、性质和量，并做好记录。 给予静脉营养并维持水电解质和酸碱平衡，给予抗生素及抑酸药物等。 待患者肠道功能恢复、肛门或造瘘口排气后，进全流食，并逐渐向半流食、普食过渡。 术后导尿管应保留 3 d～5 d 以减少继发性尿潴留的可能性。 根据肿瘤的性质分期，制定最优化的个体治疗方案，给予化疗、放疗和免疫疗法等。 5 手术并发症 5.1 骶前静脉破裂出血 发生率2%左右。少量出血可采取纱布或止血材料压迫止血，切忌盲目钳夹、缝扎。若腹腔镜下止血 无效及时中转开腹止血。 5.2 术后出血 密切观察，出血量小者，可用止血药物等对症治疗，若出血量大者，需再次手术止血。 5.3 排尿功能及性功能障碍 需熟悉盆腔神经的解剖走向，神经显露后要加以保护，尽可能避免损伤。 5.4 输尿管损伤 术中发现损伤，可行输尿管修补、输尿管支架等。 5.5 切口感染 术中注意切口的保护，术后及时发现，通畅引流。 5.6 吻合口瘘 5.6.1 是直肠癌前切除术的最严重的并发症，发生率在 4%～25%。常见原因有吻合口血供不良、张力 过大、吻合技术有缺陷及肠道准备欠佳和全身营养状况不良等。 5.6.2 一旦发生吻合口瘘应立即禁食、营养支持、抗感染和通畅引流，必要时可行横结肠或末端回肠 造口。 5.7 吻合口狭窄 狭窄的早期均可以通过扩张治愈，少数扩张失败者可切开狭窄的瘢痕后再行扩张治疗。 5.8 急性肠梗阻 常见原因有内疝，小肠黏连等。可先行保守治疗，必要时手术治疗。 5.9 肠造口的并发症 4 DB22/T 2595—2016 造口坏死、出血、塌陷、脱出、感染、旁疝、狭窄等。可由专业造口护理师处理，必要时行造口重 建。 _________________________________ 5