ICS 11.020 C 50 DB22 吉 林 省 地 方 标 准 DB 22/T 2472—2016 痔上粘膜切除术（PPH&TST）的技术规范 Technical standard for procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH)& tissue – selecting therapy（TST） 2016 - 05 - 31 发布 吉林省质量技术监督局 2016 - 07 - 01 实施 发 布 DB22/T 2472—2016 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由吉林省卫生计生委提出并归口。 本标准起草单位：吉林大学第一医院。 本标准起草人：邰建东、王磊、孙迪、李柏、岳勐、陈思、陈雷。 I DB22/T 2472—2016 痔上粘膜切除术（PPH&TST）的技术规范 1 范围 本标准规定了痔上粘膜切除术（PPH&TST）的基本要求、手术流程、术后处理等。 本标准适用于痔上粘膜切除术（PPH&TST）的围手术期治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 痔上粘膜环形切除钉合术 procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH 应用痔吻合器完成痔上粘膜的环形切除与钉合从而治疗痔的手术。 2.2 选择性痔上粘膜切除术 tissue –selecting therapy，TST 利用开环式微创痔吻合器完成痔上粘膜选择性切除与钉合从而治疗痔的手术。 2.3 肛垫 anal cushion 人体直肠末端与肛管交界处（齿线上方）宽约1.5 cm～2.0 cm的环状海绵状组织带，该区厚而柔软， 简称肛垫。它是由平滑肌、结缔组织、血管丛共同构成的复合体。 肛垫作为痔发生的解剖病理基础，其功能是协助肛门括约肌完善肛门的闭锁，类似“水龙头的垫圈”， 并可以精细辨别粪便的性状，也是诱发排便的感觉中心，对维持正常排便活动有极其重要的意义。 3 基本要求 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.2.1 3.2.2 3.3 3.3.1 3.3.2 3.4 医疗机构的必要条件 医疗机构应具备结直肠肛门外科专业科室和专业技术人员。 具备麻醉资质的专业技术人员。 结直肠肛门外科专业技术人员要求具备主治医师及以上资质。 适应症 反复出血的 II 度内痔、III 度～IV 度内痔、混合痔、嵌顿痔。 直肠粘膜脱垂。 禁忌症 单纯结缔组织外痔和血栓性外痔。 存在重要系统或脏器功能不全而不能耐受手术者。 吻合器种类 1 DB22/T 2472—2016 3.4.1 3.4.2 4 PPH 手术器械有 32 mm、33 mm、34 mm、36 mm 圆形痔吻合器。 TST 手术器械有上述型号的圆形痔吻合器、开环式肛门镜（单开环、双开环、三开环）。 手术流程 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.2 术前准备 术前常规行血常规、凝血常规、心电图检查。 术前晚口服药物清洁肠道或术日晨清洁灌肠。 椎管内麻醉或全麻者术日晨禁食水。 手术技巧 4.2.1 痔上粘膜环形切除钉合术（PPH）： a) 常规用碘伏消毒会阴部皮肤和肠腔（女性患者同时行阴道消毒），铺巾。判断内痔的位置、大 小、脱出程度。以肛管扩张器（CAD）内栓充分扩肛； b) 肛管内置入特制肛管扩张器，取出内栓并加以固定，使脱垂的内痔落入肛管扩张器后方。寻找 齿状线的位置，将外痔尽量向肛内推送，减少术后残留皮赘； c) 通过 CAD 将肛镜缝扎器置入，缝针高度在齿状线上方约 2 cm～4 cm 处用 2-0 缝合线自 3 点处 开始顺时针沿粘膜下层缝合一周，接着在第一荷包线下方 1 cm 处，自 9 点处顺时针做第二个 荷包缝合，女性患者应注意勿将阴道后壁缝入。荷包线应保持在同一水平面，也可根据脱垂实 际程度行单荷包缝合； d) 将 PPH 吻合器张开到最大限度，将其头端插入到两个荷包缝合线的上方，逐一收紧缝线并打结， 用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出肛门外； e) 缝线末端引出后用钳夹住，向手柄方向用力牵拉结扎线，使被缝合结扎的粘膜及粘膜下组织置 入吻合器头部的套管内，同时顺时针方向旋转收紧吻合器，打开保险装置（女性患者一定要做 阴道指诊，防止造成医源性阴道损伤）后击发，关闭吻合器状态 30 sec 左右，可加强止血作 用； f) 将吻合器尾翼反方向旋转 180°，将吻合器轻轻拔出，认真检查吻合口部位是否有出血，对于 活动性出血，局部用 2-0 可吸收线缝合止血； g) 对于合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。对于较大皮赘者，吻合后再单纯切除皮赘即可。 术后肛内常规以油纱填塞。 4.2.2 选择性痔上粘膜切除术（TST）： a) 会阴部常规消毒铺巾； b) 根据痔核的数目和大小选择适合的肛门镜：单个痔核的用单开口肛门镜，2 个痔核用双开口肛 门镜，3 个痔核选用三开口肛门镜； c) 单个痔核在痔上 2 cm～4 cm 处用 2-0 缝合线行粘膜下缝合牵引，2 个痔核可分别进行两处粘 膜缝合引线牵引或可用单线一次缝合两处，3 个痔核则可作分段性荷包缝合，也可以行单荷包 引线牵引。缝合时注意仅在粘膜及粘膜下层进行，避免伤及肌层；女性患者应注意勿将阴道后 壁缝入； d) 将特制的 TST 吻合器张开到最大限度，将其头端插入到荷包缝线的上方，收紧缝线并打结，用 带线器经吻合器侧孔将缝线拉出肛外持续牵引，顺时针旋紧吻合器，脱垂的直肠粘膜通过肛门 镜的窗口牵进吻合器的钉舱内； 2 DB22/T 2472—2016 e) 旋钮有阻力，吻合器指示窗的指针显示进入安全范围，打开保险装置（女性患者一定要做阴道 指诊，防止阴道损伤）后击发，关闭吻合器状态 30 sec 左右，可加强止血作用； f) 逆时针旋松尾翼，将吻合器轻轻拔出，认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局 部用 2-0 可吸收线缝合止血。对于两个吻合口之间存在钉合连接，则可以直接剪断，两端凸起 猫耳组织分别用止血钳夹住后，再用 2-0 可吸收线缝合结扎后切除； g) 对于合并血栓者，可先摘除血栓，再行吻合。对于较大皮赘者，吻合后再单纯切除皮赘即可。 术后肛内常规以油纱填塞。 4.3 术后处理 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 5 术后当日禁食或给予全流食，次日开始半流食 2 d，以后逐渐恢复普食。 术后适当应用抗菌、止血药物及静脉输液，预防感染、出血，配合坐浴或理疗。 术后排尿困难者可留置导尿 24 h～48 h。 术后排便困难者可适时口服润肠通便药物。 注意观察术后出血。手术部位若有出血，应及时处理，给予油纱填塞或再次缝合止血。 若在肛内留置引流管应在术后 24 h 拔出。 一般住院观察 3 d～7 d，术后排便正常即可出院。 定期随访，嘱患者加强肛门功能锻炼，吻合口出现狭窄者术后坚持扩肛治疗 2 周。 术后不适及并发症 5.1 肛周疼痛 一般术后疼痛轻微，因术中扩肛或肛内填塞，可于术后当日出现轻微疼痛和不适感，次日可自行缓 解。 5.2 下腹部疼痛 术后当日可出现下腹坠胀痛，个别伴有胃肠道反应，与吻合时肠道牵拉反射有关，多可在术后8 h 内自行缓解不需处理。 5.3 尿潴留 男多于女，老年多见，与椎管内麻醉和盆底疼痛刺激，引起反射性尿道括约肌收缩有关，严重者需 留置尿管。 5.4 出血 术后出血常见于吻合口渗血，通常量少，但也有搏动出血，多在截石位3、7、11点，与术中止血不 确切、吻合口感染、吻合钉或缝合线过早脱落等有关，出血较多时可发生失血性休克，需及时处理。 5.5 局部感染 较少，严重者可发生盆腔感染，可根据情况给予全身或局部抗炎治疗。 5.6 直肠阴道瘘 罕见，直肠前壁荷包缝合过深或前壁牵引力度过大可能损伤阴道后壁，或并发感染所致。 _________________________________ 3