ICS 03.080.30 A 10 DB41 河 南 省 地 方 标 准 DB41/T 1370—2017 养老机构入住评估规范 2017 - 02 - 10 发布 河南省质量技术监督局 2017 - 05 - 10 实施 发 布 DB41/T 1370—2017 目 前 次 言 ............................................................................. II 1 范围 .............................................................................. 1 2 规范性引用文件 .................................................................... 1 3 术语和定义 ........................................................................ 1 4 基本要求 .......................................................................... 1 5 评估分类 .......................................................................... 2 6 评估程序及内容 .................................................................... 2 7 第三方评估 ........................................................................ 3 8 评估结果使用 ...................................................................... 3 附录A（资料性附录） 特殊保障对象入住申请表 .......................................... 4 附录B（资料性附录） 老年人基本信息表 ................................................ 5 附录C（资料性附录） 入住对象首次健康评估表 .......................................... 8 附录D（规范性附录） 老年人能力评估表 ............................................... 10 附录E（资料性附录） 老年人能力评估结果判定卡 ....................................... 20 参考文献 ............................................................................ 21 I DB41/T 1370—2017 前 言 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则进行起草。 本标准由河南省民政标准化技术委员会提出并归口。 本标准起草单位：河南省社区老年服务中心、河南欧安乐龄医疗养老管理服务股份有限公司。 本标准主要起草人：赵昌彦、张彩琴、朱军伟、王记场、韩冰。 本标准参加起草人：王磊、杨振熬、张博、姜亚君、李琰、周冰、皇甫丙华、寇莎莎、李鑫、李倩、 黄培丽、王晓明、孙窕清、贾克义、李陈菁渊、林桂连。 II DB41/T 1370—2017 养老机构入住评估规范 1 范围 本标准规定了养老机构入住评估工作的术语和定义、基本要求、评估分类、评估程序及内容、第三 方评估、评估结果使用。 本标准适用于河南省行政区域内依法取得设立许可的各类养老机构, 包括公办养老机构和民办养 老机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 039—2013 《老年人能力评估》 《河南省人民政府关于加快发展养老服务业的意见》 豫政 〔2014〕24 号 《河南省养老机构设立许可管理办法》 河南省民政厅 豫民 〔2013〕 7 号 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 入住对象 60周岁及以上、有身份证明并且有入住需求的老年人。 3.2 特殊保障对象 依照国家相关政策，由养老机构所在地民政主管部门认定，需要公办养老机构提供养老服务的60 周岁及以上的特定人群，如：“三无老人”、低收入老人、计划生育特殊困难家庭老人、失能半失能老 人等。 3.3 评估员 评估员应具有医学、护理学学历背景，或获得社会工作者、高级养老护理员、心理咨询师等职业资 格并经过专门培训的人员。 3.4 试入住期 入住对象入住养老机构时至签订正式《入住协议书》的时间段。 4 基本要求 4.1 人员要求 1 DB41/T 1370—2017 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 应建立健全评估制度，成立评估小组，至少应有 5 名评估员。 每次评估由 2 名评估员同时进行。 应遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠。 应遵循规定的程序和规范，评估结果应由信息提供者和评估员签字。 4.2 环境要求 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 应设立评估服务的专门场所。 评估场所应独立、安全、能较好地保护评估对象的个人隐私。 评估场所应安静整洁无异味，无积存垃圾。 评估场所应禁止吸烟。 评估场所采光通风良好，附近有卫生间。 4.3 评估要求 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 评估前应表明自己的身份，态度和蔼，使用礼貌用语。 评估时应向入住对象和监护人解释评估的目的和要求，并取得入住对象的同意。 试入住期间，评估可分阶段、分次进行。 全面的评估应在试入住期内完成，所有资料由评估员确认，并建立个人档案。 5 评估分类 养老机构入住评估应包括以下几个方面： ——首次评估； ——例行评估； ——即时评估。 6 评估程序及内容 6.1 资料提供 6.1.1 入住对象及其代理人或监护人的身份证和户口簿的原件和复印件。 6.1.2 接受评估前宜提供两个月内由省内二级甲等以上医院出具的体检报告。体检项目应包括一般生 化全套、心电图、胸片、小便常规检查和其他传染疾病项目。 6.2 特殊保障对象的入住资格审核 6.2.1 特殊保障对象入住公办养老机构时，应提交《特殊保障对象入住申请表》（参见附录 A），经 审核后方可入住。 6.2.2 特殊保障对象或其监护人对资格审核有异议的，可在 2 个工作日内向当地民政部门提出复核申 请。当地民政部门应当在收到申请的 2 个工作日内联系申请人，约定复核时间、地点及有关事项，并在 收到申请的 5 个工作日内完成复核，将复核结果书面通知申请人和公办养老机构。 6.2.3 当地民政部门作出的复核结果为最终结果。 6.3 首次评估 2 DB41/T 1370—2017 6.3.1 按自愿申请和分类保障原则，接受入住对象或其代理人提出的申请，对其进行综合评估，根据 评估结果安排申请人入住养老机构。 6.3.2 对入住对象基本情况（经济能力和社会生活环境参数）进行评估，完成《老年人基本信息表》。 了解入住对象的身份信息、基本身体情况、家庭成员基本情况、经济状况及入住意向。《老年人基本信 息表》参见附录 B。 6.3.3 对入住对象的健康状况进行评估，完成《老年公寓入住对象首次健康评估表》，参见附录 C。 6.3.4 对入住对象能力进行评估，完成《老年人能力评估表》，参见附录 D。 6.3.5 根据综合评估结果为入住对象设定护理级别及适宜的区域，安排试入住。 6.4 例行评估 6.4.1 试入住期满对入住对象进行一次评估（每六个月一次）。 6.4.2 回顾和总结入住对象目前面临的主要问题。 6.4.3 评估结束后应在个人档案中做阶段小结。 6.5 即时评估 6.5.1 在入住对象出现变化或危急状况时应首先回顾其既往评估情况。 6.5.2 应对目前出现的问题采取处理措施和下一步照顾计划。 6.5.3 评估结果记录在个人档案中。 7 第三方评估 入住对象或其监护人对养老机构内的能力评估结果有异议的，可申请第三方评估。 8 评估结果使用 8.1 根据首次评估效果，评定老年人能力等级标准(可参照附录 E:老年人能力评估结果判定卡)，确定 入住对象是否适合入住养老机构。 8.2 根据首次评估效果，确定入住对象的护理级别及入住区域。 8.3 根据例行评估效果，完善入住对象档案。 8.4 根据即时评估效果，即时对出现变化的入住对象进行级别或区位的调整。 3 DB41/T 1370—2017 AA 附 录 A （资料性附录） 特殊保障对象入住申请表 特殊保障对象入住申请表见表A.1。 表A.1 特殊保障对象入住申请表 固话 特殊保障 姓名 身份证号 相关证件号 手机 文化 户籍 居住 程度 地址 地址 联系人 对象 姓名 与老人关系 联系方式 是否为监护人或代理人 联系人 1（信 息提供者） □是 □否 联系人 2 □是 □否 原职业 特殊保障 对象 子女状况 □公务员 □教师 □军人 □事业职工 □企业职工 □农民 □商人 □无固定职业 □“三无老人” □有子女 □低收入老人 □无子女 □计划生育特殊困难家庭老人 医疗类别 □公费 □职工医保 □城乡居民医保 信息提供者 签名： 民政部门 意见： B 4 □失能半失能老人 □其他 □自费 DB41/T 1370—2017 附 录 B （资料性附录） 老年人基本信息表 老人基本信息表见表B.1。 表B.1 老年人基本信息表 一、基本情况 身份 老年优待 证号 证号 固话 姓名 手机 □1 年以下 文化 户籍 居住 常住时间 程度 地址 □1-3 年 地址 □3 年以上 联系人 对象 姓名 与老人关系 联系方式 是否为监护人或代理人 联 系 人 1 （ 直 □是 □否 系 亲 属） 5 DB41/T 1370—2017 表 B.1 老年人基本信息表（续） 联系人 2（信息 提 □是 □否 供 者） 二、经济能力和社会生活环境参数 原职业 人员 类别 □公务员 □教师 □军人 □事业