ICS 11.020 CCS C 05 DB22 吉林省地方标准 DB 22/T 3469 —2023 医疗机构护理文书书写规范 Specifications for writing nursing doc uments in medical institutions 2023 - 04 - 25 发布 2023 - 05-23 实施 吉林省市场监督管理厅 发布 DB22/T 3469 —2023 I 前 言 本文件按照GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则》的规 定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由吉林大学提出。 本文件由吉林省卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：吉林大学。 本文件主要起草人：程远娟、殷艳玲、张春苗、郭爱华、张力、史媛媛、王艳军、刘文平、郭晓敏。 DB22/T 3469 —2023 1 医疗机构护理文书书写规范 1 范围 本文件规定了医疗机构护理文书书写的基本要求、体温单要求、护理评估单要求、护理记录单要求 和手术护理记录单要求。 本文件适用于医疗机构护理文书书写。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 护理文书 nursing document 护士在护理活动中对获得的客观资料的文字记录。 3.2 体温单 temperature list 记录病人的生命体征及其他情况，是病人出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼 吸、血压、大便次数、出入量、身高、体重的记录单。 3.3 护理评估单 nursing assessment list 评价患者入院及住院过程中关键环节的监测记录， 能够反映患者在治疗过程中疾病发生发展的相应 指标以及身心健康状况。 3.4 护理记录单 nursing record list 护理记录单是护士运用护理程序的方法为病人解决问题的记录。 4 基本要求 4.1 按照临床护理工作程序和内容，选择相应的护理文书记录单。记录内容应客观、真实、准确、及 时、完整、规范，如手写记录，应使用蓝黑或黑色中性笔。 4.2 护理文书应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。文字 记录应当使用中文，疾病名称、诊断、术式应当使用全称，通用的外文缩写可以使用外文。 4.3 护理文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位。文书的日期和时间一律使 用阿拉伯数字记录，采用 24 h 制记录。 DB22/T 3469 —2023 2 4.4 手写记录过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期 及时间，修改人签名或盖名章。不得采用刮、涂、粘的方法掩盖或去除原来的字迹。使用计算机记录或从其他信息系统提取内容应准确无误，打印病历格式应符合病历保存的要求。 4.5 护理文书应由具有护士执业资质的人员记录，进修生、研究生、试用期护理人员记录的病历，应 当经过具有本医疗机构注册资质的带教老师审阅、修改并签名。 4.6 用电子病历的医疗机构，上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进 行身份识别，保存历次操作痕迹，标记准确的操作时间和操作人信息。 4.7 用于教学、科研等目的的病历资料，应保护患者隐私。 4.8 护理文书应妥善保存与管理，保存时间应根据医疗机构实际情况统一要求。 4.9 电子护理文书与纸质护理文书应遵循具有同等效力的原则。 5 体温单要求 5.1 眉栏区 5.1.1 床号、姓名、性别、年龄、科室、病案号、入院日期、住院天数、手术后天数。记录格式见附 录A。 5.1.2 患者新入院第 1 日，日期应为“年-月-日”，其余 6 天只记录“日”，以后每页 1日为“月 -日”。逢新的年份或月份，应记录为“年-月-日 ”或“月-日”。 5.1.3 住院天数应以入院当日为第 1 天，连续记录直至出院或死亡。 5.1.4 手术或分娩的天数记录应从手术或分娩的次日开始记为第 1 天，连续记录 14 d；如在 14 天 内二次手术，记录方式应为Ⅱ-0、Ⅱ-1 ……，如三次手术记录为Ⅲ-0，Ⅲ-1 ……，以此类推。 5.2 40 ℃～42 ℃ 横线之间 患者入院、分娩、手术、转入、转科、死亡、出院事件的名称及时间应记录在 40 ℃～42 ℃之间， 用红色字体记录，时间精确到分钟，手术可不记录具体时间，两项信息之间以短竖线连接。 5.3 绘图区 5.3.1 记录时机 5.3.1.1 新入院、分娩后患者每日应监测体温 4 次(06:00、10:00、14 :00、18:00)，连续测 3 d（分 娩当日除外）。 5.3.1.2 手术患者手术前 1 日晚应测温 1 次。 手术当日及手术后应每日监测体温 4 次(06:00、 10:00、 14:00、18:00)，手术后连续测 3 d。因手术未测得体温，该时间点可不记录，手术后返回病房后测得的体温应在邻近时间点记录。 5.3.1.3 一般住院患者应每日监测体温 1 次，14:00 监测。 5.3.1.4 发热患者（腋温≥37.5 ℃）应每日监测体温 4 次(06:00、10 :00、14:00、18:00)，体温正 常后再连续测 3 d（发热当日除外）。 5.3.2 体温 5.3.2.1 体温数值应准确记录。新生儿科及小儿外科患儿每日应测量 4 次体温，其中新生儿科记录项 目为体温、心率，小儿外科记录项目为体温、脉搏。 5.3.2.2 体温每小格为 0.2 ℃。蓝 “×”表示腋温，蓝 “●”表示口温，蓝 “○”表示肛温。相邻两次体温应 以蓝直线自动连接。手术期间未测得体温时，手术前后两段体温应不予连接。 DB22/T 3469 —2023 3 5.3.2.3 常规时间测体温后，若患者突然发热，应核实后录在下一个时间点上，且以蓝虚线与上次体 温相连。物理降温 30 min 后，应记录再次测得的体温，以红 “○”显示，且以红虚线与物理降温前的数 值连接。下次测得的温度应以蓝虚线与常规时间测得的体温连接。 5.3.2.4 若患者体温低于 35 ℃ 时，为体温不升，应在 35 ℃ 线以下相应时间纵格内用红字记录“不 升”，且不再与相邻温度相连。 5.3.2.5 患者住院期间每天都应有体温记录。外出返回后应及时测量并补记。 5.3.3 脉搏、心率 5.3.3.1 脉搏以红心实点“·”表示，心率以红圈“○”表示。 5.3.3.2 将实际测量的脉搏或心率，绘制于体温单相应时间格内，相邻脉搏或心率以红线相连，相同 两次脉搏或心率间可不连线。 5.3.3.3 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表 示体温，其内以红点表示脉搏。 5.3.3.4 脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔画线填满。 5.3.4 呼吸 5.3.4.1 将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红色数字显示在相应的呼吸栏 内，相邻的两次呼吸次数上下错开记录，每页首记呼吸从上开始记录。 5.3.4.2 使用呼吸机患者的呼吸以 ® 表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画 ®。 5.4 底栏 5.4.1 血压 5.4.1.1 血压单位应统一使用毫米汞柱（mmHg）。患儿小于 5 岁可根据病情或医嘱选填血压，或根据 专科要求自行规定。 5.4.1.2 手术患者需要记录术前和术后血压。术前血压应写在上午血压一栏，术后血压应写在下午血 压一栏。 5.4.1.3 需要每日多次测量血压的，应在护理记录单上记录。 5.4.2 身高 身高以cm为单位记录，新入院患者当日应测量身高并记录。 5.4.3 体重 5.4.3.1 体重以 kg 为单位记录，根据患者实际情况在体重位置记录，每周 1 次。患者入院或住院期 间因病情不能测体重时，体温单上应记录“卧床”。 5.4.3.2 新生儿应每日记录体重，如病情危重，体重一栏应填写“卧床”。 5.4.4 大便次数 5.4.4.1 大便次数应显示在前一日内。记录区间宜为：前一日早 7:00～次晨 7:00。 5.4.4.2 特殊表示方法：未解大便应以“0”表示；大便失禁应以“※”表示；人工肛门应以“☆”表 示；灌肠后应以“E”做分母，排便次数做分子。 示例：1/E表示灌肠后大便 1 次；0/E表示灌肠后无大便；1 1/E表示灌肠前自行排便 1 次，灌肠后又排便 1 次； 4/2E表示灌肠 2 次后排便 4 次；3/3E表示灌肠 3 次后排便 3 次。 DB22/T 3469 —2023 4 5.4.4.3 若需记录排便量时， 应记录在体温单 “其它”栏中。记录区间宜为： 前一日早 7:00～次晨 7:00。 5.4.5 尿量 5.4.5.1 根据医嘱记录尿量。 5.4.5.2 应将前一日 24 h 尿量记录在相应日期栏内，每 24 h 填写1 次。记录区间宜为：前一日早 7:00～次晨 7:00。 5.4.6 小便 5.4.6.1 应当将前一日 24 h 小便次数记录在相应日期栏内，每 24 h填写 1 次。记录区间宜为：前一 日早7:00～次晨7:00。 5.4.6.2 导尿（持续导尿）后的尿量应