ICS03.080.99 CCSA12 团 体 标 准 T/TFZX55—2025 慢病人群主动健康医务社会工作服务指南 Guidelinesforproactivehealth-orientedmedicalsocialworkservices forpeoplewithchronicdiseases 2025-09-15发布 2025-09-20实施 四川天府新区质量技术协会 发布T/TFZX 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 T/TFZX55—2025 I目次 前言..................................................................................II 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4基本原则............................................................................1 5服务人员............................................................................2 6服务对象............................................................................2 7服务内容............................................................................4 8服务流程............................................................................6 附录A（资料性）慢病人群主动健康医务社会工作服务质量监控表............................8 参考文献..............................................................................10 全国团体标准信息平台 T/TFZX55—2025 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由成都医学院第一附属医院提出。 本文件由四川天府新区质量技术协会归口。 本文件起草单位：成都医学院第一附属医院、河南省直第三人民医院、河南中医药大学、四川省医 疗设计创新促进会医学人文发展研究中心、西南石油大学、四川省医疗设计创新促进会医务社会工作专 业委员会、成都市新都区医务社会工作管理医疗质量控制中心、成都市新都区金东社会工作服务中心、 冕宁县大桥中心卫生院、柳州一五八医院、同济大学附属第十人民医院、天津中医药大学第一附属医院、 福建中医药大学附属第二人民医院、四川擎天逐月科技有限公司、川北医学院、成都市仁怀社会工作服 务中心、雅安市第四人民医院、四川省医院协会医院社会工作暨志愿服务工作委员会、福建省社会工作 联合会、麦瑞康（成都）健康养老服务有限公司、武汉博雅社会工作服务中心。 本文件主要起草人：王新、王东阳、王亚莉、秦花、胡静茹、黎媛媛、李盟、侯军、周鹏、邓拥军、 罗洪涛、张丽、吴娟、周海英、何明杰、文凤姣、刘艳春、郑骕、刘娟、陈倩、叶翼航、覃珍华、钱明 平、董娟、林静、李勇、彭宽萍、杨铁、王聪梅、袁梦莹、杨乐、杜旭、谢艳、冯晓丽、唐静、刘娟、 黄杰、陈泳洁、陈静、欧阳明月、吉虹静、冉启浩、何斌、赵骏舒、成林虎、冯明霞、段怡联、蒋克怡、 廖小梅、黄莎、林佳、蒲颖、赵微、杨静、荣杰、严璐、杨蕾、刘秀巧、秦筱轲、冯坤子、纪雲清、罗 匀、黄昊、臧立莉、温炜斌。 全国团体标准信息平台 T/TFZX55—2025 1慢病人群主动健康医务社会工作服务指南 1范围 本文件给出了慢病人群主动健康医务社会工作服务的基本原则、服务人员、服务对象、服务内容、 服务流程方面的指导。 本文件适用于各级医疗卫生机构、社区卫生服务机构、社会组织以及相关社会工作服务提供方。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 慢病人群chronicdiseasepopulation 经医疗机构诊断的患有高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾脏疾病等 慢性非传染性疾病的人群。 3.2 主动健康proactivehealth 患者在专业指导和社会支持下，主动采取健康生活方式、开展自我健康管理和风险防控行为的过程。 3.3 医务社会工作medicalsocialwork 由具备专业社会工作知识与技能的人员，在医疗机构或社区场域中，为患者及其家庭提供心理社会 支持、资源链接和社会功能恢复服务的专业实践。 4基本原则 4.1以人为本 尊重患者个体差异，注重个体需求导向。 4.2伦理合规 遵守职业伦理，尊重患者的尊严和自主权，保护个人信息与健康数据安全。 4.3专业整合 医务、护理、社会工作、心理、营养等多学科协同。 4.4预防为先 强化健康教育和自我管理，重视一级预防与二级预防。 全国团体标准信息平台 T/TFZX55—2025 24.5社会支持 动员家庭、社区和社会资源，形成支持网络。 4.6服务专业 秉持耐心、同理心与专业素养，提供温暖、包容的服务，避免歧视或偏见，保障服务过程中患者的 情感体验与权益。 4.7持续改进 建立服务反馈机制与质量监测，动态调整服务。 5服务人员 5.1社会工作专业人员 5.1.1社会工作专业人员具备以下条件： a)取得社会工作师或助理社会工作师职业资格证书； b)具备社会工作、社会学、心理学、公共卫生等相关学科的本科及以上学历； c)熟悉医务社会工作规范，掌握慢病管理、健康教育、心理疏导和社会资源整合的基本技能； d)具备良好的沟通能力与同理心。 5.1.2服务前，对社会工作专业人员开展以下专项培训： a)慢病管理专题培训，包括常见慢病（高血压、糖尿病、心血管病、慢阻肺、肿瘤等）的知识 和干预要点； b)心理健康评估工具的使用方法； c)常见干预方法； d)信息化随访工具与健康管理系统的使用方法。 5.1.3社会工作专业人员定期参加继续教育和专业督导，保持知识更新与服务能力提升。 5.2医务与健康人员 包括临床医生、护士、康复治疗师等，负责疾病诊疗、护理指导与康复训练。社会工作专业人员与 医务人员、健康人员协作，形成完整的服务链条。 5.3心理与营养运动专家 心理与营养运动专家包括： a)心理咨询师或精神科医生：负责心理支持； b)营养师：制定个性化饮食方案； c)运动康复师：制定运动处方，指导患者科学运动，提升康复效果。 6服务对象 6.1已确诊的慢病患者 6.1.1高血压患者 患有高血压，需关注长期药物依从性、血压监测及饮食运动管理，预防并发症的患者。 全国团体标准信息平台 T/TFZX55—2025 36.1.2糖尿病患者 患有糖尿病，需强化自我血糖监测、饮食控制与运动处方，注重药物依从性与糖尿病足、肾病、视 网膜病变等并发症预防的患者。 6.1.3心血管疾病患者 包括冠心病、心力衰竭等疾病，需在康复锻炼、心理适应、药物管理及复诊随访方面给予支持的患 者。 6.1.4慢性呼吸系统疾病患者 患有慢阻肺、哮喘等疾病，需开展肺康复训练、吸入药物使用指导和居家环境改善干预的患者。 6.1.5恶性肿瘤患者 患有恶性肿瘤疾病，在医学治疗之外，需提供心理社会支持、疼痛管理、姑息照护及社会资源链接 的患者。 6.1.6慢性肾脏病患者 慢性肾脏病中期、透析人群及肾脏移植后，需提供长期营养指导、依从性管理和社会支持服务的患 者。 6.1.7其他慢性疾病患者 6.1.7.1患有慢性肝病、风湿免疫疾病、神经系统慢病等，需根据疾病特点提供个性化服务的患者。 6.1.7.2患有慢性肝病中的部分传染性肝病（如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、慢性戊型肝炎等）、 肝硬化及肝癌等需长期居家监测疾病的患者，可参照执行。 6.2高危人群 6.2.1家族史人群 有高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤等家族史者。 6.2.2危险因素聚集人群 肥胖、吸烟、长期饮酒、缺乏运动、饮食不均衡者等。 6.2.3特殊职业人群 长期从事高强度劳动、接触有害物质或处于高压环境下的人群。 6.2.4心理亚健康人群 长期焦虑、抑郁、孤独感强烈者。 6.3慢病患者的家庭成员与主要照护者 6.3.1老年患者的子女或配偶 承担慢病患者的主要护理责任，需提供健康知识培训与心理减压服务者。 6.3.2长期卧床或功能受限患者的照护者 全国团体标准信息平台 T/TFZX55—2025 4长期照护卧床或功能受限患者，需提供专业指导和社区支持，缓解身体与情感压力者。 6.3.3经济困难家庭照护者 家庭经济困难且有慢病患者，需提供医保政策指导、社会救助和资源链接，缓解经济负担者。 6.4社区重点关注人群 6