ICS 11.020 CCS C 05 3401 安徽省合肥市 地方标准 DB 3401/T 342—2024 围术期预防静脉血栓栓塞症护理服务规范 Nursing service specification of perioperative venous thromboembolism 2024 - 12 - 23发布 2024 - 12 - 23实施 合肥市市场监督管理局 发布 DB 3401/T 342 —2024 I 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由合肥市卫生健康委员会提出并归口。 本文件起草单位：合肥市第二人民医院、合肥市护理学会护理教育专业委员会。 本文件主要起草人：陈春丽、王安萍、许琦、梁珊珊、徐宝兰、张慧敏、章秀兰、沈光银、杨芳、 马利娜、黄先秀、姚芳、李敦玲、张玉颖、代立群、王赛。 DB 3401/T 342 —2024 1 围术期预防静脉血栓栓塞症护理服务规范 1 范围 本文件规定了围术期预防静脉血栓栓塞症护理的基本要求和服务内容。 本文件适用于二级及以上医疗机构开展围术期预防静脉血栓栓塞症护理服务。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 静脉血栓栓塞症 venous thrombosis embolism ，VTE 血液在静脉内异常凝结导致的血管完全或不完全阻塞的静脉回流障碍性疾病。 注： 包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。 基础预防 basic prevention 指导活动、适度补液、健康宣教、保护静脉、术中保暖等预防静脉血栓栓塞症的最基本方法。 机械预防 mechanical prophylaxis 通过各种辅助装置和器械，促进下肢的静脉回流，预防静脉血栓栓塞症的方法。 药物预防 pharmacological prophylaxis 通过使用口服或胃肠外抗凝药物预防静脉血栓栓塞症的方法。 4 基本要求 医疗机构 4.1.1 宜由多学科共同参与围术期患者 VTE防治，如心血管内科、呼吸科、检验科、急诊医学科、放 射科、超声科、介入科、麻醉科等相关诊疗科室。 4.1.2 宜成立熟悉 VTE预防的专业护理团队。 4.1.3 应建立多学科联合诊疗制度，包含：联合例会、查房、会诊、疑难病例讨论等内容。 4.1.4 开展围术期预防静脉血栓栓塞症护理服务时应配备预防及治疗静脉血栓的相关药物。 4.1.5 病房或手术室内宜配置机械预防静脉血栓的设备，如间歇充气加压装置、梯度压力弹力袜。 4.1.6 应建立VTE诊治的绿色通道。 护理人员 DB 3401/T 342 —2024 2 4.2.1 人员配置应满足围术期静脉血栓栓塞症预防护理工作需求。 4.2.2 应定期接受 VTE预防诊治相关知识的培训，有识别 VTE事件症状、体征的能力，配合医师共同 诊治。 4.2.3 宜具有VTE预防、教育的能力。 5 护理服务 基础预防 5.1.1 根据患者的疾病特点，准确选择风险评估单，手术患者宜使用 Caprini 血栓风险评估表（见附 录A），也可使用 Autar风险评估表（见附录 B），血栓风险应进行动态评估，高危人群应进行宣传教 育。 5.1.2 做好患者的健康宣教 ,向患者讲解血栓预防相关知识，指导患者养成科学合理的饮食习惯，保持 大便通畅，多食纤维素丰富的食物，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流或诱发栓子脱落引起 肺栓塞。 5.1.3 指导患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等。 5.1.4 合理选择输液部位，避免下肢输液，偏瘫患者避免患侧输液，同一静脉避免多次穿刺，穿刺部 位如出现炎症反应需重新建立静脉通道。 5.1.5 保持水电解质平衡，适度补液，保证患者足够的水化，避免因机体脱水致血液黏稠度增加。 5.1.6 指导病情允许的患者多饮水，每日 1500 ml～2500 ml。 术前护理 5.2.1 术前应评估患者导致静脉血流淤滞、血管壁损伤以及高凝状态的风险因素，对于 VTE高风险人 群应加以关注，遵医嘱给予相应预防治疗措施和下肢静脉彩超检查。 5.2.2 宜以证据为基础，多学科团队根据患者的 VTE风险因素和出血风险因素评估结果，为患者制订 个体化VTE的预防方案，内容应包括所有类型预防措施的开始时间、专科或特殊手术的预防措施。 5.2.3 手术团队成员宜对手术患者 VTE的预防措施进行沟通和合作；对于存在 VTE高风险的患者，宜 优先安排手术。 5.2.4 对术前评估存在 VTE高风险的患者 ,手术护士和（或）病房护士做好 VTE术前及术中的相关健康 宣教。 5.2.5 术前评估患者抗凝药物使用情况，正确执行医嘱，桥接、使用或停药并及时评估。 术中护理 5.3.1 麻醉开始前手术室护士宜开始实施机械预防，首选间歇充气加压装置。 5.3.2 安置手术体位时，应合理使用手术床配件及体位垫，避免压迫胸腔、腹腔及深静脉血管。 5.3.3 预防患者低体温， 术中应连续监测患者体温， 维持患者核心温度高于 36℃、 环境温度不低于 23℃。 5.3.4 加强术中监测，遵医嘱补液。 5.3.5 按手术操作规范使用止血带、约束带及气腹装置，注意压力及时间。 5.3.6 及时准确提供手术器械和物品。 5.3.7 患者转运过程中使用合适的转运工具，搬动不宜过快、幅度不宜过大，做好体温保护和疼痛护 理，并准确交接术中新增的 VTE风险信息。 5.3.8 预防已有血栓患者出现新发血栓形成。 5.3.9 观察患者术中受压部位和四肢血运情况，包括皮肤温度、颜色及动脉搏动。 DB 3401/T 342 —2024 3 术后护理 5.4.1 抬高患肢，防止深静脉回流障碍，指导患者踝泵运动，最大范围屈伸踝关节。 5.4.2 鼓励患者早期活动，术后麻醉清醒即应开始鼓励并督促在床上进行主动下肢踝泵运动，因特殊 原因患者不能自主进行活动者， 由护士或家属被动给予向心性按摩患肢， 促进血液回流； 若有血栓形成， 禁止按摩。有经外周静脉穿刺的中心静脉导管的患者置管侧上肢可做握拳、松拳运动。 5.4.3 高危患者宜采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度弹性袜等机械预防措施；应用前应常规 筛查禁忌症。 5.4.4 手术时间大于 60min,术后宜尽早遵医嘱行下肢静脉彩超检查，根据检查结果尽快落实干预措施。 5.4.5 观察肺栓塞症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳血、面色苍白、发绀等。 5.4.6 对出院患者做好健康教育及随访，做好延续护理。 药物预防 5.5.1 准确评估出血风险， 患者出血风险降低而血栓风险持续存在时， 宜采用药物预防联合机械预防。 用药前评估患者是否存在与药物预防相关的潜在禁忌。 5.5.2 用药期间，医护人员应动态观察用药效果，注意评估有无发生皮肤瘀点、瘀斑，黏膜出血，牙 龈出血、鼻出血、血尿、血便或黑便、月经量增多等不良反应。 5.5.3 低分子肝素皮下注射的部位首选腹壁，注射时定期更换注射部位。 DB 3401/T 342 —2024 4 附录 A （资料性） Caprini风险评估量表 Caprini风险评估量表见表 A.1。 表A.1 Caprini风险评估量表 A1 每个危险因素 1分 得分 B 每个危险因素 2分 得分 C 每个危险因素 3分 得分 年龄40～60岁 年龄61～74岁 年龄≥75岁 肥胖(BMI＞25kg/m²) 大手术(＞60min)*a DVT/PE患者史 计划小手术 关节镜手术 * 血栓家庭史 大手术史（ 1个月内） 腹腔镜手术（＞ 60min）* 肝素引起的血小板减少 静脉曲张 恶性肿瘤（既往或现患） 先天或后天血栓形成 炎症性肠病史 下肢石膏或者支具固定 抗心磷脂抗体阳性 下肢水肿 深静脉置管 凝血酶原 20210A阳性 急性心肌梗死（ 1个月内） A2 仅针对女性，每项 1分 得分 因子Vleiden 阳性 充血性心力衰竭 （ 1个月内） 口服避孕药或激素代替治疗 血清同型半胱氨酸水平升高 败血症（ 1个月内） 妊娠期或产后（ 1个月内） D 每项危险因素 5分 得分 严重肺部疾病，含肺炎（ 1 个月内） 原因不明的死产， 习惯性流产 (≥3次),早产伴有新生儿毒 血症或发育受限 选择性下肢关节置换术 肺功能异常（如 COPD） 髋、骨盆或下肢骨折（ 1个月 内） 卧床患者 脑卒中（ 1个月内） 多发性损伤（ 1个月内） 急性脊髓损伤（瘫痪） (1个 月内) 大手术（超过 3个小时） 总分b： a *只能选择 1个手术因素 b 评分0～2分为低危；评分 3～4分为中危；评分大于 5分为高危。