ICS 11.020 CCS C 05 34 安徽省 地方 标准 DB34/T 4956—2024 安宁疗护服务规范 Specification for hospice care service 2024 - 09 - 14发布 2024 - 10 - 14实施 安徽省市场监督管理局 发布 .DB34/T 4956 —2024 I 目次 前言 ................................ ................................ ................ III 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 服务原则 ................................ ................................ ........... 1 5 基本要求 ................................ ................................ ........... 2 床位设置 ................................ ................................ ....... 2 5.1 病区设置 ................................ ................................ ....... 2 5.2 人员配置 ................................ ................................ ....... 2 5.3 人员培训 ................................ ................................ ....... 2 5.4 安全管理 ................................ ................................ ....... 2 5.5 6 服务对象 ................................ ................................ ........... 3 7 服务形式 ................................ ................................ ........... 3 门诊服务 ................................ ................................ ....... 3 7.1 住院服务 ................................ ................................ ....... 3 7.2 社区服务 ................................ ................................ ....... 3 7.3 居家服务 ................................ ................................ ....... 3 7.4 8 服务流程 ................................ ................................ ........... 3 接诊 ................................ ................................ ........... 3 8.1 识别 ................................ ................................ ........... 3 8.2 告知 ................................ ................................ ........... 4 8.3 评估 ................................ ................................ ........... 4 8.4 计划 ................................ ................................ ........... 4 8.5 实施 ................................ ................................ ........... 4 8.6 9 服务评价 ................................ ................................ ........... 5 附录A（规范性） 安宁疗护病区设置要求 ................................ ................. 6 附录B（规范性） 安宁疗护服务团队人员职责 ................................ ............. 7 附录C（资料性） 卡氏功能状态评分表（ KPS） ................................ ............ 9 附录D（资料性） 姑息功能评分表（ PPS） ................................ ............... 10 附录E（资料性） 安宁疗护服务知情同意书 ................................ .............. 11 附录F（资料性） 安宁疗护服务意愿确认书 ................................ .............. 12 附录G（资料性） 简明疼痛评估量表 (BPI) ................................ ............... 13 附录H（资料性） 安德森症状评估量表（ MDASI) ................................ .......... 15 DB34/T 4956 —2024 II 附录I（资料性） 心理痛苦评估表 ................................ ...................... 17 附录J（资料性） 社会支持评定量表（ SSRS）................................ ............. 19 附录K（资料性） 家系图示例 ................................ .......................... 21 附录L（资料性） 姑息预后指数（ PPI） ................................ ................. 22 附录M（资料性） 临终患者病情（生存期）评估表 ................................ ......... 23 附录N（规范性） 麻醉药品和第一类精神药品使用知情同意书 ............................... 25 DB34/T 4956 —2024 III 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。 本文件由中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）提出。 本文件由安徽省卫生健康委员会归口。 本文件起草单位：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、安徽省肿瘤医院、安徽医科 大学第一附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、合肥市第一人民医院、 阜阳市人民医院、皖南医学院弋矶山医院。 本文件主要起草人：胡成文、朱小明、顾道琴、孙丽、潘玉芹、殷实、李彩云、李凤侠、孔令锁、 杨艾影、杨守梅、单新莉、唐志红、刘艺颍、谢发琴、王晓倩、刘筝筝、曹艳宏、李峰、李洁、许宝惠。 DB34/T 4956 —2024 1 安宁疗护服务规