ICS03.060 CCSA11 33 浙江省地方标准 DB33/T1399—2024 生育保险服务规范 Servicespecificationformaternityinsurance 2024-12-14发布 2025-01-14实施 浙江省市场监督管理局  发布DB33/T1399—2024 I前言 本标准按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利的责任。 本标准由浙江省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本标准起草单位：金华市医疗保障局、浙江省医疗保障事业管理服务中心、金华市医疗保障中心、 浙江省质量科学研究院、衢州市医疗保障事业管理中心、台州市医疗保险服务中心、兰溪市医疗保障中 心。 本标准主要起草人：王莹、秦玉峰、郑玲、方轶、刘文英、董晓燕、邵志武、郭燕娟、王贤菊、徐 雅琦、郑晶、袁鸿绯、李科、董艳华、孟一丁。DB33/T1399—2024 1生育保险服务规范 1范围 本标准规定了生育保险服务的术语和定义、基本要求、参保服务、结算服务、服务保障、评价与改 进等。 本标准适用于生育保险相关服务的实施。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 标准。 GB/T22239信息安全技术网络安全等级保护基本要求 GB/T31596.1—2015社会保险术语第1部分：通用 GB/T31596.4—2015社会保险术语第4部分：医疗保险 GB/T31596.6—2016社会保险术语第6部分：生育保险 GB/T31599社会保险业务档案管理规范 GB/T35273信息安全技术个人信息安全规范 GB/T39735—2020政务服务评价工作指南 GB/T40762—2021政务服务满意度评价规范 DB33/T2487公共数据安全体系建设指南 DB33/T2488公共数据安全体系评估规范 3术语和定义 GB/T31596.1—2015、GB/T31596.4—2015、GB/T31596.6—2016界定的以及下列术语和定义适用 于本标准。 生育保险maternityinsurance 国家立法实施，通过用人单位缴费等筹资形成基金，对参保者因生育和计划生育，按规定给予经济 补偿和保障基本医疗需求的一项社会保险制度。 [GB/T31596.1—2015，定义2.6] 生育待遇依申请办理maternityinsuranceisprocessedthroughapplication 医疗保障部门依照法律规定和部门职权，向用人单位和参保人员公开生育保险政务服务信息、提供 生育保险公共服务受理渠道，接受用人单位和个人的办理申请的行政行为。 4基本要求DB33/T1399—2024 2 应为参加基本职工医疗保险（以下简称基本医疗保险）并享受生育保险待遇的参保人提供生育保 险服务，主要以生育医疗费用和生育津贴的形式向参保人（或单位）支付。 应建立健全生育保险参保、生育医疗费用直接结算、生育津贴免申请领取和生育待遇依申请办理 等生育保险服务机制，优化生育保险服务流程，简化审批手续，实现线上线下融合办理，减少办事成本 和时间。 应通过信息化手段，实现生育保险服务的自动化和数字化。 应使用全省统一的基本医疗保险经办服务系统，统一生育保险参保和待遇支付规则，宜通过新生 儿出生“一件事”联办共享卫生健康、民政、公安、税务等相关部门数据，实现申请表单多表合一、线 上一网申请、材料一次提交，系统自动判断，推动生育保险应保尽保、生育待遇应享尽享。 应坚持公开透明原则，建立健全投诉处理机制，主动接受社会监督，及时处理群众投诉和建议， 不断改进服务质量。 5参保服务 参保要求 5.1.1应为参加职工基本医疗保险的在职职工，以及以在职职工身份参加职工基本医疗保险的无雇工 个体工商户、非全日制从业人员、领取失业金人员和其他灵活就业人员，同步参加生育保险。 5.1.2应要求参保人按其职工医保参保地一并参加生育保险，办理参保登记。 参保申请 应提供包括但不限于以下参保申请的服务渠道： a)国家医保服务平台APP； b)浙江省政务服务平台（省政务服务网和“浙里办”APP）； c)浙江医保公共服务平台； d)经办服务窗口。 参保审核 5.3.1由系统在线核验参保人线上申请的资料，符合条件审核通过；不符合参保条件，退件并反馈退 件原因。 5.3.2由经办窗口人员现场核验参保人线下提供的医保码或有效身份证件，以及单位职工参保的参保 人提供的带有单位公章的申请材料。符合条件审核通过；不符合参保条件，退件并反馈原因。 6结算服务 生育医疗费用结算 6.1.1结算地域 6.1.1.1生育医疗费用结算待遇应按照参保地政策执行，见附录A。 6.1.1.2本地结算：参保人在参保地域内的生育医疗费用结算，由就医的定点医疗机构确定生育类别， 按生育门诊或生育住院直接结算。 6.1.1.3异地结算宜按照参保地生育待遇直接结算。 6.1.1.4不能实现直接结算的，生育医疗费用可回参保地按6.3规定报销。DB33/T1399—2024 36.1.2服务流程 6.1.2.1参保人提交申请后，医保经办机构参见附录B中图B.1的服务流程办理。 6.1.2.2参保人凭医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构就医，符合生育医疗费用结算条件的，由就 医的定点医疗机构确定生育类别，按生育门诊或生育住院直接结算。 6.1.2.3参保人不符合生育费用结算条件的，经其就医的定点医疗机构一次性告知后，根据实际待遇 进行结算。 生育津贴免申请领取 6.2.1一站式服务 参保人员在定点医疗机构办理生育医疗费用出院“一站式”结算后，定点医疗机构上传参保人员生 育信息（含生育日期及类型、胎儿数、胎次、电子出院记录等），医保结算系统自动生成待申报数据。 6.2.2服务流程 定点医疗机构上传参保人生育结算信息触发生育津贴申领申请后，医保经办机构参见附录B中图B.2 的服务流程办理： a)参保地医保经办机构宜在获取到参保人生育信息的2个工作日内，及时核查待申报数据，校 验医疗机构上传的参保人生育信息以及数据共享获取的相关数据，不一致的以医保经办机构 人工核实确认后为准；一致并符合生育津帖申领条件的，即时办结并在规定时间内将津贴发 放至参保人（或单位），以短信等方式将办结结果告知参保人（或单位）； b)对于不符合生育津贴免申请领取条件的，由医保经办机构以短信等方式通知参保人（或单位）。 生育待遇依申请办理 6.3.1服务流程 参见附录B中图B.3的流程办理生育待遇依申请办理。 6.3.2服务申请 在生育医疗费用未实现直接结算和生育津贴免申请领取时，应为参保人提供线上、线下生育医疗费 结算和生育申请办理途径： a)线上办理：申请人可通过浙江省政务服务网或“浙里办”APP生育待遇支付相关模块，在线申 请； b)线下办理：申请人可通过医保经办机构（窗口）或基层服务网点办理生育医疗费用、生育津 贴线下申请。 6.3.3服务审核 6.3.3.1参保人提交申请材料后，医保经办机构应及时完成材料审核。 6.3.3.2不在医保经办机构职责范围内或申请材料不齐全的，应一次性告知申请人退件原因。 6.3.3.3申请材料齐全且属于医保经办机构职责范围的，应予以受理并在自受理之日起10个工作日内 办结。 6.3.3.4符合条件的，一次性核发其生育保险待遇并通知参保人（或单位）；不符合条件的，应当及 时退件并反馈参保人退件原因。DB33/T1399—2024 47服务保障 人员保障 7.1.1应具备良好的职业道德、专业技能和服务意识，热情接待、耐心解答和积极解决办事群众和企 业的困难和问题。 7.1.2应通过培训，加强生育保险保障服务人员的专业素养和服务意识，提高服务质量和效率，包括 岗前培训和在岗培训： a)岗前培训：现场管理要求、业务数据分析、礼仪沟通能力、投诉处理、服务改进、应急事件 处理等理论及操作技能； b)在岗培训：按服务事项和实际需求进行知识更新。 7.1.3应对生育保险保障服务人员的仪容仪表、在岗状态、服务态度、服务语言等服务行为进行监督 管理。 技术保障 7.2.1应实现生育保险自助终端、政务服务网的评价数据共享。 7.2.2应符合GB/T22239、DB33/T2487、DB33/T2488对网络系统与数据应用安全的相关要求，并按 照DB33/T2488的相关要求建立生育保险数据分类分级制度，实现数据的授权访问、可定位溯源、数据 加密、保密传输，全方位防御，避免病毒、攻击、非授权的访问与内部泄密，应保障访问记录的审查和 监督。 7.2.3按照GB/T35273的要求，规范生育保险服务中在个人信息收集、存储、使用、共享、公开披露 等的相关行为。 档案管理 7.3.1应符合GB/T31599的规定要求，进行数据的归集和管理，档案应包含参保数据、生育登记数据、 就医明细数据、待遇数据等生育信息。 7.3.2相关电子档案与数据备份的保存期限不少于10年。 7.3.3应制定定期维护计划与应急处置预案，保存维护记录。 风险控制 7.4.1应建立部门数据共享机制。 7.4.2应定期轮巡业务数据，自动比对发现疑点数据，提醒内控人员开展人工核查，并记录核查结果。 7.4.3应根据校验结果持续优化数据校验规则，提升智能核验、数据稽核的精确性、准确性、针对性。 统计分析 7.5.1应建立全流程统计数据质量控制体系,生育保险