ICS 03.080.99 CCS A 12 33 浙江省地方标准 DB33/T 1398—2024 惠民型商业补充医疗保险服务规范 Specification for beneficial commercial supplementary medical insurance services 2024 - 12 - 14发布 2025 - 01 - 14实施 浙江省市场监督管理局 发布 DB33/T 1398—2024 I 前 言 本标准按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利的责任。 本标准由浙江省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本标准起草单位：台州市医疗保障局、浙江省医疗保障事业管理中心、浙江省质量科学研究院、杭 州市医疗保障局、丽水市医疗保险服务中心、路桥区医疗保障局、中国人民财产保险股份有限公司浙江 省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司浙江分公司、中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司。 本标准主要起草人：袁鸿绯、郑玲、秦玉峰、方轶、刘文英 、董晓燕、徐成腾、邵志武、陈迅楠、 胥妮燕、谢林、杨琼鸳、阮卓一、黄丽峰、朱爱民、刘建飞、郑忠财、吴晓、安然。DB33/T 1398—2024 1 惠民型商业补充医疗保险服务规范 1 范围 本标准规定了惠民型商业补充医疗保险服务的术语和定义、参保服务、理赔服务、客户服务、服务 保障、评价与改进。 本标准适用于商业保险公司提供的惠民型商业补充医疗保险服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 标准。 GB/T 17242 投诉处理指南 GB/T 19038 顾客满意测评模型和方法指南 GB/T 19039 顾客满意测评通则 GB/T 31599 社会保险业务档案管理规范 GB/T 43568 保险消费投诉处理规范 JR/T 0147 保险公司参与社会医疗保险服务数据交换规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 惠民型商业补充医疗保险 beneficial commercial supplementary medical insurance 也称城市定制型商业医疗保险，指由地方政 府及相关部门指导、商业保险公司商业运作、与基本医 保衔接的地方定制型补充医疗保险。 3.2 集中参保期 centralized insurance period 指参加基本医疗保险参保人员及其他符合参保条件的人员， 均可以缴纳惠民型商业补充医疗保险费 的期限。 3.3 非集中参保期 non-centralized insurance period 指仅向新生儿、复员退役军人、困难群众等特殊人员及各统筹区医保部门认可的中途参保人员，开 放缴纳惠民型商业补充医疗保险费的期限。 4 参保服务 4.1 参保申请 DB33/T 1398 —2024 2 4.1.1 集中参保期内，不设置性别、 年龄、健康状况、既往病史、职业类型、户籍等前置条件，浙江 省全体基本医疗保险参保人员可自主申请参加惠民型商业补充医疗保险。 4.1.2 非集中参保期，已经参加浙江省全体基本医疗保险的新生儿、复员退役军人、困难群众等特殊 人员及各统筹区医保部门认可的中途参保人员可同步参保惠民型商业补充医疗保险。 4.1.3 宜根据各地市政府相关部门指导建议或要求，开放允许辖区内的“新市民”参加惠民型商业补 充医疗保险。 注：“新市民”指具有各统筹区当地户籍的人员，或持有在各统筹区申领的有效的《浙江省居住证》连续满一定时 间的人员。 4.2 参保方式 4.2.1 个人参保方式 应建立线上参保服务系统和渠道，并提供线下参保服务，包括但不限于以下参保方式： a) 微信公众号 预约； b) “支付宝” APP办理； c) “浙里办”APP办理； d) 商业保险公司推广二维码 办理； e) 商业保险公司营业网点 办理。 4.2.2 集体参保方式 应建立集体参保渠道，包括但不限于以下参保方式： a) 微信公众号团单预约； b) 咨询服务热线登记预约； c) 商业保险公司推广联系人预约； d) 商业保险公司营业网点办理。 4.3 资格审核 4.3.1 应发起参保资格校验，通过参保服务系统与智慧医保系统数据交互，审核确定参保人为浙江省 基本医疗保险参保人员的，符合惠民型商业补充医疗保险参保资 格。 4.3.2 应在“新市民” 无法通过参保服务系统与智慧医保系统数据交互进行参保资格校验时，应为 “新 市民”提供相应的服务途径，参保时可实行承诺制。 4.4 保费缴纳 提供包括但不限于以下惠民型商业补充医疗保险缴费方式： a) 现金； b) 银行卡、微信、支付宝等电子支付方式； c) 职工医保个人账户（限为本人、配偶、子女、父母缴费）； d) 集体资金； e) 政府财政资金； f) 社会团体资助资金 ； g) 数字人民币 。 4.5 退保退费 DB33/T 1398—2024 3 4.5.1 集中参保期内，若参保人申请退保的，宜通过微信公众号等方式提供在线退保服务，应全额退 回保费，保费宜原路退回。 4.5.2 非集中参保期，若参保人申请退费 的，宜安排营业网点受理退费申请，应按照保险保障期间未 满期净保费退回。 4.5.3 参保人申请退保退费时若已享受报销待遇的，按保险合同约定处理。 4.5.4 “新市民”经参保资格校验，对不符合参保条件的，通过系统撤单作退费处理，已交保费予以 原路退还。 5 理赔服务 5.1 “一站式”理赔结算 5.1.1 “一站式”理赔结算的办理流程按附录 A执行。 5.1.2 惠民型商业补充医疗保险参保人，在省域内联网结算定点医药机构发生的符合个人惠民型商业 补充医疗保险规定的医疗费用，在定点医药机构刷医保码或社会保障卡结算的，应按照基本医疗保险、 大病保险及各类基金等政策报销直接联网结算 ，同步结算惠民型商业补充医疗保险费用。 5.1.3 联网结算服务由平台自动完成归档，形成电子档案。 5.2 零星报销 5.2.1 零星报销结算办理流程 零星报销的结算办理流程按附录 B执行。 5.2.2 案件受理 5.2.2.1 理赔服务人员受理报销材料时，应核实材料真伪，核实就医人员身份，对其享受待遇资格和 享受待遇标准有疑问的，可会同经办机构核实。若属于他人代办的，必要时联系本人核实。 5.2.2.2 不符合受理条件的，理赔服务人员应告知参保人并解释原因。符合受理条件的，应判断报销 资料是否齐全，若资料不齐全，应一次性告知参保人所需补充资料。若存在意外伤害、疑有第三方责任 或疑有违规行为的案件应移交核查部门。 5.2.3 案件登记 报销材料齐全的案件，理赔服务人员应及时在智慧医保系统或商业保险公司系统中登记相关信息。 5.2.4 案件审核 理赔服务人员应根据参保人提供的医疗费用清单及相关就医材料， 按照惠民型商业补充医疗保险保 障范围及目录进行费用审核，剔除不符合报销范围的费用，审核确定报销金额。 5.2.5 资金支付 将核定的报销金额支付至参保人 （或其监护人）提供的银行账户。 5.2.6 归档 惠民型商业补充医疗保险零星报销服务档案应按照 GB/T 31599 的规定收集、整理、立卷、归档和保 存。 DB33/T 1398 —2024 4 6 客户服务 6.1 咨询服务 应提供24小时咨询服务， 可通过服务窗口、电话、 信箱等载体提供相关政策、 业务办理等咨询服务。 6.2 查询服务 6.2.1 参保状态查询服务 应为惠民型商业补充医疗保险参保人提供参保状态查询、电子参保凭证下载服务。 6.2.2 理赔金额查询服务 应为惠民型商业补充医疗保险参保人提供线上、线下渠道的商业补充医疗保险理赔金额查询、推送 服务。 6.3 宣传服务 6.3.1 宣传载体 宜通过政府微信公众号、产品 微信公众号 、新闻媒体、网络媒体、报纸、广告、宣传资料、 户外广 告等载体开展惠民型商业补充医疗保险宣传。 6.3.2 宣传内容 惠民型商业补充医疗保险宣传内容主要包括 保障计划及产品条款、参保须知、理赔须知、典型理赔 案例、增值服务内容、 参保渠道及流程、服务举措等。 6.3.3 宣传方式 宜通过召开新闻发布会、发送微信公众号推文、推送续保提醒短信、开展巡回政策宣讲、组织或参 与大型主题活动、组织或参与公益活动、开展理赔回访等形式提供惠民型商业补充医疗保险宣传服务。 6.4 增值服务 6.4.1 服务内容 宜为惠民型商业补充医疗保险参保人提供健康管理、特药服务等 增值服务。 6.4.2 服务方式 宜通过产品微信公众号等惠民型商业补充医疗保险项目指定平台明示服务项目、 服务内容及服务供 应商，设置服务入口。 向参保人提供的增值服务应遵循国家相关法律法规、监管机构以及保险行业有关制度规定。 7 服