DB3212 泰州市地方标准 DB3212/T1159—2024 2024-03-19发布基于智慧化村卫生室的老年人心房颤动 管理与服务规范 Managementandservicestandardofatrialfibrillationintheelderly basedonintelligentvillageclinic 2024-04-19实施 发布ICS11.020 CCSC05 泰州市市场监督管理局DB3212/T1159—2024 I前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由泰州市人民医院提出。 本文件由泰州市卫生健康委员会归口并组织实施与监督。 本文件由泰州市人民医院负责具体技术内容的解释。 本文件起草单位：泰州市人民医院、泰州市卫生健康委员会。 本文件主要起草人：陈明龙、朱莉、褚明、邵骅、李邦涛、丁祥伟、张传猛、胡春芳、吴玉呈。DB3212/T1159—2024 111基于智慧化村卫生室的老年人心房颤动管理与服务规范 1范围 本文件规定了基于智慧化村卫生室的老年人心房颤动（简称：房颤）管理的基本条件、服务流程、 服务内容和要求以及绩效考核评价。 本文件适用于基于智慧化村卫生室的老年人房颤管理，可以为阵发性房颤、持续性房颤、长程持续 性房颤、永久性房颤人群提供健康管理服务。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 智慧化村卫生室intelligentvillageclinic 在传统村卫生室的基础上，利用云计算、大数据、物联网、移动互联网和人工智能等技术，建立一 体化智慧村卫生室管理平台，致力于通过智能技术实现患者、乡村医生和上级医院专科医生之间的整合 诊疗。 3.2 房颤atrialfibrillation 房颤为一种室上性快速性心律失常,伴有不协调的心房电激动和无效的心房收缩。房颤的心电图特 征包括不规则RR的间期(当房室传导功能未受损时)、没有明确重复的P波和不规则的心房激动。 3.3 基层房颤管理单元villageatrialfibrillationmanagementunit 在智慧化村卫生室内，构建基层房颤管理单元，实现房颤患者“预防、监测、预警、评估、干预、 康复”六位一体的综合管理，从而预防脑卒中事件，减轻症状，改善心功能，提高患者生活质量。 3.4 区域医疗中心Regionalmedicalcenter 县域或市域范围内具有一定影响力的二级及以上综合性医院。 4缩略语 下列缩略语适用于本文件。 IVC:智慧化村卫生室（intelligentvillageclinic） VAFMU：基层房颤管理单元（villageatrialfibrillationmanagementunit） 5IVC空间设置 IVC应设置一间数字诊室、筛查评估区、科普宣教区，宜设置在同一区域且总面积不低于40m²。 6设施设备 IVC应配备各类用于房颤及其并发症筛查、诊断、治疗、监测的检查仪器，具体见表1。DB3212/T1159—2024 222表1IVC设施设备配置表 名称 功能 名称 功能 电脑 村医工作站 心电图机 采集和存储心电图 耳麦 远程会诊 干式生化分析仪 检测血脂、肝肾功能、电解质 视频摄像头 远程会诊 荧光免疫分析仪检测NT-proBNP、糖化血红蛋白 数字听诊器 采集心音呼吸音 长程心电筛查仪 重点人群长程心电随访 数字体温计 采集体温 体脂秤筛查体重、BMI、脂肪率、身体 年龄、心率等 数字血压计 测量血压 智能手环/手表 采集心率、血氧、睡眠数据 健康一体机 数字采集智能终端 智慧大屏 科普宣教，AI风险评估 数字血糖仪 测量血糖 7信息系统 7.1软件平台 应建立一套一体化智慧化村卫生室信息管理平台，具备医学人工智能模型应用、多模态大数据AI 分析、5G和医疗物联网实时通信技术，保障网络安全、数据安全和服务对象隐私安全等。 7.2物联网平台 应建立一套物联网平台，进行相关设备的管理及使用状况数据的上传。 8人员要求 8.1区域医疗中心人员要求 8.1.1人员配备 8.1.1.1区域医疗中心应配备心血管专科医生和护士各1名,医护人员与服务对象的数量比例应不低 于1:100。 8.1.1.2担任房颤管理的医护人员应参加慢性病管理培训并取得合格证书。 8.1.1.3有条件的情况下，可配备具有相应执业资质的公共卫生医师、运动处方师、康复师、心理咨 询师、中医师等。 8.1.2人员职责 8.1.2.1专科医生为服务对象提供问诊、疾病筛查、制定诊疗方案、体检报告的解读、转诊等服务。 8.1.2.2护士负责生命体征的测量、数据上传，血标本的采集及检测。 8.1.2.3其他人员协助医护人员为服务对象提供多学科综合支持服务。 8.2村医职责 IVC应至少配备1名村医，负责构建VAFMU，服务内容包括档案建立、评估、基本情况调查、跟踪 随访、健康教育、线上管理、康复干预、体检报告的发放等。 9继续教育DB3212/T1159—2024 333IVC应根据开展的筛查、诊疗和管理的业务需求，组织人员参加继续教育，进行必要的专科化培训， 完成人员技术储备，完善队伍建设。 10制度建设 IVC应建立健全各项规章制度，并公开服务流程及服务承诺。制度包括但不限于： ——VAFMU工作制度； ——双向转诊制度； ——房颤筛查操作规范； ——房颤诊疗规范； ——档案管理制度； ——绩效考核评价制度。 11服务流程 智慧化村卫生室的老年人心房颤动服务流程如图1所示。 注：数字诊疗设备包推荐智能手表/手环、体脂秤（必要时）、数字血压计（必要时）、数字血糖仪（必要时）。 图1智慧化村卫生室老年人心房颤动服务流程图基于老年人体检的系统性心电筛查 基于心血管事件症状就诊的机会性筛查 是 是常规体检否常规诊疗 是否签约否 基线调查是 风险评估 是否高危 否推荐配置居家数字诊疗设备包是 跟踪随访 效果评估健康教育，制定管理计划 否 是村医入户或诊室就诊 远程会诊 病情稳定常规诊治否 远程会诊出 现 症 状 预 警是是否满足房颤 诊断标准 否 是否有 效预警 阶段目标是 否实现是否满足房颤 诊断标准 抗 凝 治 疗控 制 症 状共 病 诊 治饮 食 指 导运 动 康 复DB3212/T1159—2024 44412服务内容 12.1服务对象 服务对象来源于基于老年人体检的系统性心电筛查和心血管症状就诊的机会性心电筛查确诊的房 颤患者 12.2签约 对于确诊的房颤患者，宣教房颤危害，建议签约，以便得到有效的医疗保障。 12.3基线调查 IVC应对服务对象开展基本情况调查，建立基层医疗健康档案，导入电子病历系统，内容包括但不 限于： ——个人基本信息； ——病史、病程、既往史、家族史、生活方式； ——体格检查； ——辅助检查； ——并发症筛查； ——用药情况。 12.4风险评估 12.4.1村医根据问诊情况和基本情况调查结果将服务对象进行总体评估。 12.4.2不同房颤按照病情进行具体分级、分层或分期。信息系统有相应评估表，详见附录A。 12.5健康教育，制定管理计划 房颤患者确诊后，应当启动全面、细致的临床评估，通过症状、体征、实验室检查、影像学检查等 了解房颤的病因、患者的基本情况、房颤的进展情况、有无合并症等，积极的危险因素管理(包括体重、 血脂、阻塞型睡眠呼吸暂停、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒)可有效降低房颤负荷，增加房颤治疗的成 功率。 12.5.1抗凝治疗 启动抗凝治疗前，先进行栓塞风险评估评估表见附录A；如需启动抗凝治疗，要再进行出血风险评 估，评估表见附录A。心房颤动抗凝流程见附录B。 12.5.2症状控制 节律控制和心室率控制是改善房颤患者症状的两项主要治疗措施： 12.5.2.1节律控制方法，包括心脏电复律、AAD治疗、导管消融等。节律控制可恢复窦律，以改善症 状及预后； 12.5.2.2心室率控制法，包括紧急和长期的心室率控制。对于需要紧急控制心室率的房颤患者，首要 目标是稳定血流动力学和改善症状，同时进一步评估心室率增快的病因，根据患者LVEF及血流动力学 状况选择合适的药物。长期心室率控制的方法为口服药物治疗及房室结消融结合永久性心脏起搏器的植 入。 12.5.3共病诊治 12.5.3.1房颤合并高血压 伴有长期高血压病史或血压控制不佳的患者栓塞和出血风险更高，对服用抗凝药物的房颤患者应控 制血压水平。合并房颤的高血压患者血压应降至130/80mmHg以下。 12.5.3.2房颤合并心衰