ICS03.060 CCSA11 1505 通辽市地方标准 DB1505/T21—2024 医疗保障经办机构基金工作规范 Specificationsforthesettlementoffundsofmedicalsecurityagencies 2024-08-19发布 2024-09-19实施 通辽市市场监督管理局  发布DB1505/T21—2024 I目次 前言..................................................................................II 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4基金拨款申请、入账..................................................................1 5定点医药机构结算....................................................................1 6异地就医结算........................................................................2 7个人支付业务........................................................................2 8单位及个人退费业务..................................................................2 9个人账户资金转移业务................................................................2 10基金对账...........................................................................2 11财务处理...........................................................................2 12基金、统计报表填报..................................................................3 13基金精算月分析.....................................................................3 14工作规范和风险管理.................................................................3 附录A（资料性）（**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表...................4 附录B（资料性）（**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表...................5 附录C（资料性）（**旗县市区）**年**月医疗救助基金用款计划表...........................6DB1505/T21—2024 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。 本文件由通辽市医疗保障局归口。 本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。 本文件主要起草人：朱子波、杨景奇、赵颖、李洪浩、傅雅慧、孙发、张珉、单鑫、王昕、任文哲、 魏相怡、齐蕊。DB1505/T21—2024 1医疗保障经办机构基金工作规范 1范围 本文件规定了医保经办机构基金相关业务的术语和定义、基金拨款申请、入账、定点医药机构结算、 异地就医结算、个人支付业务、单位及个人退费业务、个人账户资金转移业务、基金对账、财务处理、 基金、统计报表填报、基金精算月分析、工作规范和风险管理等事项的经办要求。 本文件适用于医疗保障经办机构办理基金相关业务。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 基金支付healthsecurityfundpayment 按照国家有关政策规定和文件要求，从医保各项基金中支付的待遇支出。 3.2 异地就医hospitalizationbeyondprefecture-levelcities 参保人因异地退休、异地工作、异地急诊、异地转诊等原因在参保统筹地区以外发生的就医行为。 4基金拨款申请、入账 4.1填报《用款申请表》（见附录A、附录B、附录C）。 4.2市本级向市财政递交审批请款。 4.3市财政审批拨付后，市本级拨付到各旗县支出户。（按月申报） 4.4经办人员根据请调款项入账。 5定点医药机构结算 5.1定点医药机构通过信息系统进行对账。 5.2定点医药机构在“内蒙古自治区两定医疗保障信息平台”进行月结申报。 5.3医保经办结算人员查看对账数据，审核后进行月结算。DB1505/T21—2024 25.4结算完毕后，打印结算单。 5.5拨付信息自动推送业财一体化系统，财务人员进行拨付。 6异地就医结算 6.1通过系统模块对就医地定点医药机构费用进行扣款。 6.2参保地经办机构对就医地定点医药机构费用进行审核确认。 6.3定点医药机构对费用进行确认。 6.4确认已审核的结算费用明细，生成就医地平台结算单。 6.5异地就医定点医药机构向就医地经办机构提交结算单，经办机构对定点医药机构结算单核对确认。 6.6经办机构收到自治区拨付资金后，核对无误进行拨付。 7个人支付业务 7.1交接需支付的业务凭单，双方确认签字。 7.2依据业务凭单录入系统后，四岗审核支付。 8单位及个人退费业务 8.1与业务科室交接退费凭单，双方签字盖章。 8.2向财政递交请款单后网银支付。 9个人账户资金转移业务 9.1转出人员：与业务科室交接转移凭单，录入系统后四岗审核支付。 9.2转入人员：与业务科室交接转移凭单，查询银行确认收到款项后，进行系统账户注入。 10基金对账 10.1定期与税务进行税征收入核对。 10.2定期与银行进行支出明细核对。 10.3定期与财政进行账目核对。 11财务处理 11.1根据原始凭证录入会计借贷凭证。 11.2进行凭证审核、月末记账、结账。DB1505/T21—2024 311.3整理原始凭证、打印记账凭证，将记账凭证与原始凭证对应装订成册。 11.4年终进行科目结转并生成下年度账。 12基金、统计报表填报 12.1经办机构按月季填报基金财务、统计报表，汇总并查看指标分析，填写审核说明后上报。 12.2按时限完成基金财务预决算报表，经领导审批后上报。 13基金精算月分析 13.1根据月末基金财务、统计报表及后台提取的业务数据进行撰写。 13.2根据各业务科室提供的专项数据汇总。 13.3经分析小组人员复审及领导审批后，定稿。 14工作规范和风险管理 14.1严格按照《社会保险基金财务制度》和《会计基础工作规范》处理基金财务工作，建立清晰、规 范的财务工作流程，确保各项财务操作有章可循。 14.2建立健全财务风险评估和预警机制，及时发现并防范潜在的财务风险。DB1505/T21—2024 4AA 附录A （资料性） （**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表 （**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表见表A.1。 表A.1（**旗县市区）**年**月城镇职工医疗保险基金用款计划表 单位名称（章）： 序 号职工医 疗保险 种类开户情况 本月用款计划数（元） 开户户名开户账号 开户行名称 行号医疗费 用款 计划金额参保单位退保费 计划金额参保单位退滞纳 金 计划金额计划用款金额 合计 单位缴纳 个人缴纳 1统筹 0.00 2个人账 户0.00 3公务员 0.00 4大额 0.00 合计 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 医疗保险经办部门分管 领导：医疗保险经办 部门科室负 责人：医疗保险经办部门 填报人：DB1505/T21—2024 5BB 附录B （资料性） （**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表 （**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表见表B.1。 表B.1（**旗县市区）**年**月城乡居民医疗保险基金用款计划表 单位名称（章）： 序号开户情况本月用款计划数 （元） 开户户名 开户账号 开户行名称 行号医疗费用款 计划金额退保费收入计划金额 退其他收入 （稽核罚款）计 划金额计划用款金 额 合计 退参保人员 保费计划金额退医疗救助资助保 费 计划金数退财政代缴 保费 计划金数 1 0.00 医疗保险经办部门分管领导： 医疗保险经办部门科室负责人： 医疗保险经办部门填报人：