ICS03.080.01 CCSA10 1505 通辽市地方标准 DB1505/T20—2024 医疗保障定点医药机构协议管理规范 Standardizedmanagementofagreementswithdesignatedmedical institutionsformedicalsecurity 2024-08-19发布 2024-09-19实施 通辽市市场监督管理局  发布DB1505/T20—2024 I目次 前言..................................................................................II 1范围................................................................................1 2规范性引用文件......................................................................1 3术语和定义..........................................................................1 4定点医药机构申报及变更..............................................................1 5协议管理............................................................................1 附录A（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表................................4 附录B（资料性）内蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表................................6 附录C（资料性）通辽市医疗保险定点医疗机构信息系统变更申请表..........................8 附录D（资料性）通辽市医疗保障经办核查通知书..........................................9 附录E（资料性）通辽市医疗保障经办核查工作记录（首页）...............................10 附录F（资料性）通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书.................................11 参考文献..............................................................................12DB1505/T20—2024 II前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由通辽市医疗保险服务中心提出。 本文件由通辽市医疗保障局归口。 本文件起草单位：通辽市医疗保险服务中心、通辽市市场检验检测中心。 本文件主要起草人：朱子波、李洪浩、高望、孙发、傅雅慧、张珉、王昕、薛紫薇、黄丹丹、魏相 怡、李晓博。DB1505/T20—2024 1医疗保障定点医药机构协议管理规范 1范围 本文件规定了医疗保障定点医药机构术语和定义、定点医药机构申报及变更、协议管理等内容。 本文件适用于通辽市各级医疗保障经办机构对定点医药机构协议管理的规范。 2规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 医保定点医疗机构medicalInsurancedesignatedhospital 自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。 3.2 医保定点零售药店medicalInsurancedesignatedpharmacy 自愿与统筹地区经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。 3.3 定点医药机构designatedmedicalInstitutions 医保定点医疗机构和医保定点零售药店的统称，简称为“两定机构”。 4定点医药机构申报及变更 4.1接收并审核医药机构申请及变更业务材料。 4.2申请材料合格的，“两定机构”在国家医保信息业务编码标准数据库维护信息。 4.3新申请定点的，申请人填写《内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表》（见附录A）、《内 蒙古自治区医疗保障定点零售药店申请表》（见附录B）。申请定点医药机构变更的，申请人填写《医 疗保障定点医药机构信息系统变更申请表》（见附录C）。 4.4经办机构对申请材料审核通过后，指导定点医药机构在内蒙古医保公共服务平台 （https://www.nmgybggfw.org.cn/hallEnter/#/Index）上签订医保服务协议。DB1505/T20—2024 24.5经办机构完成信息维护。 4.6工作准则 4.6.1提交申报材料应为该医药机构的工作人员； 4.6.2医药机构正式运营至少3个月；规范使用医保智能监管进销存管理模块；配备符合要求的智能 场景监控系统； 4.6.3定点医药机构申报为即时办结业务； 4.6.4医保定点医药机构重大信息变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内，向通辽市各级医 疗保障经办机构提交变更申请；其他一般信息变更应及时书面告知。 5协议管理 5.1管理类型 包括日常核查、专项核查、重点核查、智能监控。 5.2核查方式 包括网络方式、实地方式、书面方式、电信方式。 5.3核查内容 5.3.1缴费单位和个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家和本市的有关规定，是否按 时足额缴纳医疗保险费； 5.3.2享受医疗保险、生育保险待遇的个人是否符合资格和条件；单位或个人是否存在冒领、骗取及 重复享受医疗保险、生育保险待遇情况； 5.3.3医疗保障定点医药机构的服务是否符合政策法规和服务协议。 5.4核查过程 5.4.1医疗保险数据分析 5.4.1.1经办机构对医保信息平台筛查出的数据进行审核、分析； 5.4.1.2根据核查工作需要，调取筛查数据，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材 的“进、销、存”数据等；对异常数据的审核情况及时做好相应记录，审核后做出审核意见； 5.4.1.3对进一步核查的，提出核查建议，确定具体方案。 5.4.2实地核查 5.4.2.1核查工作开始前填写《通辽市医疗保障经办核查通知书》（见附录D）并送达被核查对象， 告知核查的相关内容、要求、方法和需要准备的资料等事项，特殊情况下也可以不事先告知。 5.4.2.2检查时，需2人以上（含2人）工作人员，出示证件。DB1505/T20—2024 35.4.2.3查询各类相关材料、凭证并详细填写《通辽市医疗保障经办核查工作记录》（见附录E）， 对核查中存在违规行为进行现场反馈并下达《通辽市医疗保障经办核查现场反馈意见书》（见附录F）。 5.4.3对存在违反协议规定行为处理 5.4.3.1经办机构工作人员核对违规行为及涉及的医疗保障基金。 5.4.3.2将核查结果告知被核查对象。 5.4.3.3被核查对象拒不整改的可移送医疗保障行政部门依法处理。 5.4.3.4将相关材料归档。 5.5工作要求 5.5.1遇到重大事项，要及时进行报告并实行逐级报告制度。 5.5.2应对参保人的数据信息保密，不得泄露任何信息，严格遵守有关法律法规和制度。 5.5.3受理申请/核对材料时，可能出现材料完整性、有效性、真实性问题；数据分析和实施核查时， 可能出现准确性、全面性、合规性问题。 5.5.4建立持续改进工作机制，根据医疗保障定点医药机构协议管理日常开展情况，适时开展自我评 价，持续改进，提升管理效能。DB1505/T20—2024 4附录A （资料性） 内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表 内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表见表A.1。 表A.1内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表 医疗机构名称 统一社会信用代码 注册地址 注册面积 建筑面积 法定代表人姓名 联系方式 身份证号 主要负责人姓名 联系方式 身份证号 实际控制人姓名 联系方式 身份证号 医疗机构成立时间 医疗机构等级 医疗机构性质 医疗机构类别 医疗机构执业许可证发证机关 医疗机构执业许可证登记号 医疗机构执业许可证发证日期许可证有效期开始日期 许可证有效期截止日期 执业地址行政区划 执业地址 服务对象 诊疗科目 编制床位数 实际开放床位数 收费等级 医疗用房性质DB1505/T20—2024 5表A.1内蒙古自治区医疗保障定点医疗机构申请表(续） 银行账号 银行开户行 是否配有专（兼）职医保管理人员 是否设有内部医保管理部门 是否具有医保管理、财务、统计信息管理、医疗质量安全核心制度 是否具有符合医保协议管理要求的信息系统 是否设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库 是否建立进销存信息系统 是否建立门诊信息系统 是否建立住院信息系统 卫生技 术人员 构成高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 药师 医技 合计 已设主要管理制度、台账名称 联系人姓名联系人固话 联系人手机号 申请日期 年月日 单位承诺本单位承诺：所有上述填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承 诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。 法定代表人签字： 单位公章： 年月日